سازمان جهانی بهداشت[1] (WHO) در سال 2000 یكی از اهداف سه گانه نظام سلامت را مشاركت عادلانه برای  تأمین مالی هزینه های سلامت اعلام كرده است. در دهه های اخیر، افزایش هزینه های خدمات سلامت ناشی از توسعه و تكامل تكنولوژی از یک سو و افزایش سطح آگاهی و انتظارات بهداشتی افراد از سوی دیگر،مشكلاتی را در زمینه تأمین مالی هزینه های بهداشتی ودرمانی برای افراد جامعه به وجود آورده است. برخی ازتبعات حاكم بودن شرایط غیرعادلانه در نظام سلامت به شرح زیر است:

 

 خانوارها به خصوص اقشار آسیب پذیر، به واسطه تأمین مالی دستیابی به خدمات درمانی با رنج و زحمت فراوان مواجه شده و در ازای تأمین این هزینه ها، ازمخارج ضروری دیگر خود می كاهند. این موضوع باعث تنزل شرایط رفاهی خانوار خواهد شد.

 

بار مالی هزینه های سلامت به سبب تقلیل پس انداز و تخصیص كمتر درآمد خانوار به سایر مصارف به خصوص اقلامی نظیر خوراك مناسب و یا تحصیل و آموزش كه به مثابه انباشت سرمایه انسانی به خصوص برای فرزندان خانوارها تأثیر غیرقابل انكاری دارد، توان تولید خانوارها را به عنوان كلیدی ترین عامل در فرایند تولید ملی كاهش می دهد.

 

امكان دارد گروهی از خانوارها به خاطر عدم توانایی پرداخت هزینه های درمان، از پیگیری درمان صرفنظركنند، كه این باعث تنزل سطح سلامت و بهداشت خانوارها و جامعه خواهد شد.

 

برخی خانوارهای كم درآمد كه در حول و حوش حداقل خط فقر زندگی می كنند، توان معیشتی و درآمد و دارایی های خود را به دلیل تأمین اجباری مخارج درمانی از دست می دهند و با هزینه های كمرشكن روبه رو میگردند و بدین سبب به كام فقر فرو می روند.

 

وجود نقیصه هایی در نظام تأمین مالی مخارج بهداشتی و درمانی كه منجر به بروز مواردی نظیر حالت هزینه های اسفبار یا كمرشكن برای خانوارها می گردد، می تواند یک عامل زایش فقر آنی و یا پایدار باشد. نكته دیگری كه در این خصوص باید بدان توجه شود این است كه علاوه بر خانوارهایی كه در شرایط سخت تأمین مخارج سلامت به تله فقر می افتند، گروهی از خانوارها كه قبل از این رویداد نیز با فقر مادی مواجه بود ه اند، چه بسا به دلیل شوك های ناخواسته هزینه های سلامت هیچ گاه مجال بازتوانی و نجات از كام فقر را نیابند. به اصطلاح اقتصاددانان این دسته از خانوارها ازحالت فقر آنی و گذرا در تله فقر پایدار و دائمی گرفتار می شوند و طبیعتاً هزینه رفع فقر این گروه خاص ازفقرا برای نظام حمایت های اجتماعی كشور اولاً بیشترو ثانیاً طولانی تر است. به طور خلاصه پدیده زایش فقر ناشی از هزینه های سلامت دو پیامد دارد اول اینكه گروهی از خانوارهای غیرفقیر را به كام فقر می كشاند و دوم، دسته ای از خانوارهای فقیر ولی مستعد برون رفت از شرایط فقر را برای مدت طولانی تری در شرایط تهیدستی گرفتار میكند (مهرآرا و همکاران، 1389).

 

هدف این پژوهش بررسی آثار پرداخت مستقیم از جیب در زایش فقر و بروز اختلالات روانی در مورد مبتلایان به سرطان سینه میباشد که در زمره پرهزینه ترین بیماریها میباشد.

 

1-2- بیان مسئله

 

امروزه بسیاری از علمای علم اقتصاد، سلامت را مهمترین عامل رشد اقتصادی می دانند این اهمیت ضرورت تخصیص منابع کافی به بخش سلامت را کاملا برجسته می سازد سلامت مهمترین سرمایه انسانی است. در بسیاری از موارد با سرمایه گذاری بر سلامت (وارائه خدمات بهداشتی و درمانی) این سرمایه انسانی قابل ترمیم و احیا ست (قالیباف، 1390، ص 6).

 

یکی از محورهای اساسی توسعه پایدار عدالت اجتماعی است. از ارکان مهم عدالت اجتماعی برخورداری تمام اقشار جامعه از بهداشت و سلامت جسمی و روحی است که ناخواسته با اوضاع معیشتی مردم ارتباط تنگاتنگ دارد صنعت بیمه برای تحقق عدالت واقعی در این زمینه می بایست با در نظر گرفتن شرایط اقتصادی و ایجاد طرحهای مختلف این مهم را برآورده سازد (محرمی و سامی، 1391).

 

سازمان جهانی بهداشت (WHO)  درسال 2000 یكی از اهداف سه گانه نظام سلامت را مشاركت عادلانه برای تأمین مالی هزینه های سلامت اعلام كرده است. وجود نقص هایی در نظام تأمین مالی مخارج بهداشتی و درمانی كه منجر به بروز مواردی نظیر حالت هزینه های اسفبار یا كمرشكن[2] برای خانوارها میگردد، می تواند یكی از عوامل زایش فقر آنی و یا پایدار باشد (مهرآرا و همکاران، 89).

 

درجایی كه نظام مالی با عملكرد درست وجود ندارد، مردم متحمل هزینه های سرسام آوری در امر پرداخت مستقیم هزینه های درمانی می شوند كه گاه فاجعه بار بوده و آنها هرگز نمی توانند از عهده جبران آن بر بیایند. با در نظر گرفتن همه ی اینها، سالانه در حدود 150 میلیون نفر از این فاجعه مالی متضرر میشوند در حالیكه 100 میلیون نفر به زیرخط فقر كشیده می شوند (WHO، 2010).

 

بخشی از درآمد خانوار در همه جوامع دنیا صرف هزینه های مرتبط با سلامت (خدمات بهداشتی و درمانی ) می گردد. مقدار این سهم و توزیع آن در جوامع نشان دهنده تحمیل بارمالی سلامت به جوامع است. سازمان بهداشت جهانی یکی از متغیرهای اصلی در اندازه گیری کارایی و عملکرد نظام های ارائه خدمات سلامتی در کشورهای دنیا را شاخص مشارکت عادلانه منابع مالی سلامت می داند. اهمیت این شاخص تاحدی است که این سازمان وزن 25 درصدی برای محاسبه شاخص کلی عملکرد نظام های سلامتی به آن داده است (سمنانی وکشتکار، 1382).

 

مطابق تعریف سازمان بهداشت جهانی چنانچه سهم هزینه های سلامت در بودجه خانوار از رقم 40 درصد تجاوز كند، خانوار با هزینه های اسفبار یا كمرشكن سلامت مواجه شده است (WHO، 2004).

 

شاخص عدالت در مشاركت تامین مالی حدود 83% برآورد شده كه بیانگر وضعیت نامطلوب عدالت در مشاركت خانوارها در تامین مالی هزینه های سلامتی است. هرساله حداقل دو درصد از خانوارها با هزینه های غیرقابل تحمل بهداشت و درمان مواجه بوده و از شوك های ناگهانی مخارج سلامتی به شدت متاثر شده اند. سالانه حداقل یک درصد از خانوارها به دلیل نقصان عملكرد نظام مالی سلامت و به دلیل پرداخت از جیب هزینه درمانی به كام فقر فرو می روند و بسته به بنیه خانوار و شرایط پیش رو چه بسا گروهی از این خانوارها تا ابد در ورطه فقر و تنگدستی بمانند (پوررضا، 1386).

 

بنا برآمار ارائه شده سال 1386 سه درصد از بیماران به دلیل هزینه‌های کمرشکن سلامت زیر خط فقر سقوط می‌کردند اما این رقم اکنون

 افزایش یافته است به طوری که نرم کشوری آن به 7.5 درصد رسیده است. از طرف دیگر گمانه زنی‌ها بر آن است که سالانه حدود 13 درصد تهرانی‌ها به دلیل هزینه‌های کمرشکن سلامت زیر خطر فقر می‌روند. البته این رقم در مناطق نابرخوردار ممکن است فراتر هم باشد. بخش عمده‌ای از این بیماران به دلیل خدمات بستری زیر خط فقر می‌روند (خبرگزاری ایسنا، 1392).

 

به منظور تحقق شاخص عدالت در سلامت و کاهش سهم هزینه‎های مستقیم مردم به حداکثر معادل سی‎درصد (30%) هزینه‎های سلامت، ایجاد دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی درمانی، کمک به تأمین هزینه‎های تحمل‎ناپذیر درمان، پوشش دارو، درمان بیماران خاص و صعب‎العلاج، تقلیل وابستگی گردش امور واحدهای بهداشتی درمانی به درآمد اختصاصی و کمک به تربیت، تأمین و پایداری نیروی انسانی متخصص موردنیاز، ده درصد (10%) خالص کل وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمندکردن یارانه‎ها علاوه بر اعتبارات بخش سلامت افزوده میشود (قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران، ماده34، 1389).

 

در سایر کشورها دولت سعی در افزایش نقش خود در بازارهای سلامت داشته و مشاهده می‌شود که حتی در کشورهای در حال توسعه نیز پرداخت‌های مستقیم افراد از جیب از 42/5 درصد در سال 2000 به 35/2 کاهش یافته و در مقابل سهم تامین اجتماعی افزایش یافته است. موضوع چالش‌برانگیز، سهم پرداخت مستقیم افراد برای خرید کالاها و خدمات سلامت است؛ هرچه اتکای نظام سلامت به منابع جذب‌شده از طریق «پرداخت از جیب» افراد بیشتر باشد، علاوه بر اینکه پایداری نظام سلامت به شدت تهدید می‌شود، بروز هزینه‌های کمرشکن به هنگام بیماری برای افراد را نیز به دنبال خواهد داشت.

 

از این رو کشورهای مختلف همواره سعی در کاهش سهم پرداخت‌های مستقیم افراد در بخش سلامت داشته‌اند. کشورهای منطقه نیز سیاست کاهش اتکا به منابع مستقیم در نظام تامین مالی سلامت را در دستور کار خود قرار داده و سهم پرداخت‌های مستقیم را از 35 درصد در سال 2000 به 31 درصد در سال 2009 کاهش داده‌اند. متاسفانه ایران بالاترین میزان از پرداخت از جیب در کشورهای منطقه را داشته و نزدیک به 59 درصد کل هزینه‌های سلامت جامعه به‌طور مستقیم بر افراد تحمیل شده است (باسخا، 1392)

 

تمامی این تاکیدات از آن جهت است که بروز بیماری در خانوار به تنهایی یک مسئله مهم و تاثیر گذار در شیوه زندگی می باشد لذا تلاش می شود تا عوامل دیگر مانند عوامل اقتصادی و نگرانی های تامین هزینه درمان بر تنشهای موجود نیفزاید با این حال هزینه های بهداشتی و درمانی در كشور به طور عمده ناشی از عوامل مختلفی در حال رشد است.

 

هر قدر شیوه تأمین منابع، بیشتر از محل منابع عمومی و پیش پرداختها (قبل از بروز بیماری) انجام شود، نظام سلامت عادلانه تر خواهد بود و هرچه میزان تأمین منابع بیشتر از محل پرداختهای مستقیم خانوار و در زمان بیماری باشد، نظام تأمین منابع مالی سلامت غیرعادلانه تر خواهد بود. باید توجه داشت که به دلیل رشد فناوری پزشکی، تغییر شیوه زندگی به سمت صنعتی شدن، افزایش سطح دسترسی و سطح آگاهی افراد به خدمات سلامت و ظهور بیماری های جدید هزینه خدمات سلامت با رشد فزاینده ای روبرو بوده است. از اینرو تأمین منابع مالی این خدمات، یكی از موضوعات بسیار مهم در مطالعات اقتصاد سلامت بوده است                                       (راغفر و عاطفی، 91).

 

این رشد پر شتاب هزینه ها به ویژه در خصوص درمان بیماریهای موسوم به بیماری های خاص و انواع سرطانهاکاملا مشهود می باشد درچنین شرایطی توجه به مكانیسم تأمین منابع مالی در بخش بهداشت و درمان بیش از پیش اهمیت می یابد.

 

سرطان سینه[3] همانند سایر کشورها شایعترین سرطان در بین زنان ایرانی است. سالانه حدود 8400 مورد جدید این سرطان در کشور گزارش می شود (اکبری و همکاران، 1390، ص 23).

 

این آمار بالای ابتلا به ویژه با دانستن این موضوع که یک دوره درمانی برای مبتلایان به سرطان سینه با داروی هرسپتین[4] پس از آغاز تحریم علیه ایران تا 4 برابر افزایش یافته و بالغ بر 2 میلیارد ریال می باشد اهمیت ویژه ای می یابد. هرسپتین دارویی است که برای درمان سرطان pestan استفاده می شود که هزینه یک دوره درمان با این دارو تا سال گذشته 50 میلیون تومان بود اما بعد از قضایای تحریم، به 200 میلیون تومان رسیده است (خبرگزاری مهر، 1392).

 

آغاز این بیماریِ بسیار شایع، شروع یک دورة پرفشار برای زنان مبتلاست كه در صورت بی توجهی به وضعیت روانی آنها ممكن است به از دست دادن احساس كنترل، درماندگی، افسردگی و اضطراب منجر شود و چه بسا این عوارض روان شناختی از طریق تأثیر منفی بر ادامه روند درمان وپیگیری های پس از آن، بقای این بیماران را تهدید كند (قهاری و همکاران، 1391).

 

افسردگی و اختلالات روانشناختی ناشی از  تشخیص و درمان بیماری در مبتلایان به سرطان pestan بسیار شایع است. میزان افسردگی برای سرطان pestan  به استثنای سرطان پانکراس و حلقی – دهانی بیش از سایر سرطانها می باشد. ترس و نگرانی از مرگ، عود بیماری، اختلال تصویر ذهنی از بدن، عوامل مربوط به ارتباط جنسی و جذابیت، علل ایجاد تنش روانی حتی سالها بعد از تشخیص و درمان هستند. بروز افسردگی با شدت بیماری، سطح ناتوانی، اختلال فیزیکی، وضعیت عملکردی و تاریخچه قبلی افسردگی مرتبط است (قزلباش و همکاران، 1391).

 

بنابر آنچه تا کنون ذکر شد این احتمال که ابتلاءیکی از اعضا خانوار به انواع سرطانها و تحمیل هزینه های سنگین درمان (منتهی به پرداخت از جیب قابل توجه) بر حرکت آن خانوار به  سمت فقر(اعم ازفقر آنی یا پایدار) موثر است، متصور می باشد.

 

O.O.P[5] یاپرداخت مستقیم از جیب (مرتبط با هزینه های کمر شکن درمان بیماری) فقر، آثار روانی اجتماعی ناشی ازاین پرداختها از جمله متغیر های دخیل و قابل بررسی در زمینه تامین هزینه های سلامتی می باشند. هرکدام از این متغیرها به دلیل تغییراتی که می توانند در روند زندگی عادی ایجاد نموده و آثار مخرب ماندگاری بر زندگی فرد و خانوار بر جای گذارند شایسته توجه می باشند.

 

بنابراین با عنایت به هزینه های بالای درمان بیماری های سرطان، سوال این است كه: آیا پرداخت مستقیم از جیب (O.O.P) که منجر به تحمیل هزینه های کمرشکن سلامت می شود می تواند باعث بوجود آمدن فقر در بیماران سرطانی (و خانوارآنها) و بروز اختلالات روانی در آنها گردد؟

 

–

 

 

 

– Catastrophic payment  or Catastrophic Health Expenditures

 

– Breast cancer

 

– Herceptin

 

–out of pocket