(بیان مسئله)…………………………………………………………………………………………………………. ………………….2
2-1 اهداف پژوهش(هدف کلی و اهداف ویژه)……………………………………………………………………………………………8
3-1 فرضیه تحقیق……………………………………………………………………………………………………………………………………..9
4-1 تعاریف واژه ها………………………………………………………………………………………………………………………………….9
5-1 پیش فرض………………………………………………………………………………………………………………………………………..12
6-1 محدودیت ها……………………………………………………………………………………………………………………………………..12
فصل دوم: زمینه و پیشینه تحقیق
1- 2 چارچوب پژوهش……………………………………………………………………………………………………………………………..14
2-2 مروری بر مطالعات انجام شده………………………………………………………………………………………………………………37
فصل سوم: روش اجرای تحقیق
1-3 نوع پژوهش……………………………………………………………………………………………………………………………………….52
2-3 جامعه پژوهش……………………………………………………………………………………………………………………………………52
3-3 روش نمونه گیری………………………………………………………………………………………………………………………………52
4-3 مشخصات واحدهای مورد پژوهش……………………………………………………………………………………………………….53
5-3 محیط پژوهش……………………………………………………………………………………………………………………………………53
6-3 ابزار و روش گردآوری اطلاعات…………………………………………………………………………………………………………..53
7-3 تعیین اعتبار و اعتماد علمی ابزار…………………………………………………………………………………………………………..54
8-3 روش تجزیه و تحلیل داده ها………………………………………………………………………………………………………………..55
9-3 ملاحظات اخلاقی………………………………………………………………………………………………………………………………56
فصل چهارم: نتایج تحقیق
1-4 یافته های پژوهش………………………………………………………………………………………………………………………………..58
2-4 جداول و نمودارها………………………………………………………………………………………………………………………………59
فصل پنجم: بحث و بررسی یافته ها
1- 5 بحث و تفسیر پژوهش……………………………………………………………………………………………………………………..97
2-5 نتیجه گیری نهایی……………………………………………………………………………………………………………………………..108
3-5 کاربرد یافته ها و پیشنهادات برای پژوهشهای قبلی……………………………………………………………………………….111
منابع و ماخذ………………………………………………………………………………………………………………………………………….113
فهرست جداول و نمودارها
جدول شماره 1: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب جنس …………………………………………………………59
جدول شماره 2: میانگین و انحراف معیار سن واحدهای مورد پژوهش……………………………………………………………..59
جدول شماره 3: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب سابقه كار……………………………………………………..59
جدول شماره 4: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب وضعیت تاهل……………………………………………….60
جدول شماره 5: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب میزان تحصیلات……………………………………………60
جدول شماره6: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب واحد محل اشتغال…………………………………………61
جدول شماره 7 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب داشتن یا نداشتن پست مدیریتی……………………..61
جدول شماره 8: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب پاسخ به سوالات مربوط به بعد جسمانی……………………..62
جدول شماره 9: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب پاسخ به سوالات مربوط به بعد اضطراب و بی خوابی……63
جدول شماره 10: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب پاسخ به سوالات مربوط به بعد اختلال در کارکرد اجتماعی…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..64
جدول شماره 11: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب پاسخ به سوالات مربوط به بعد افسردگی…………………..65
جدول شماره 12: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب پاسخ به سوالات مربوط به حیطه ماهیت شغل……………66
جدول شماره 13: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب پاسخ به سوالات مربوط به حیطه مسئول……………………67
جدول شماره 14: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب پاسخ به سوالات مربوط به حیطه همکار……………………68
جدول شماره 15: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب پاسخ به سوالات مربوط به حیطه ارتقاء شغلی……………69
جدول شماره 16: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب پاسخ به سوالات مربوط به حیطه حقوق ومزایا…………..70
جدول شماره 17: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب پاسخ به سوالات مربوط به حیطه شرایط محیط………….71
جدول شماره18 : میانگین درصد امتیاز رضایت شغلی و حیطه های آن………………… ………………………………………..72
جدول شماره 19 : میانگین درصد امتیاز سلامت عمومی و ابعاد آن……….. ……………………………………………………….73
جدول شماره20: توزیع فراوانی واحد های مورد پژوهش بر حسب وضعیت کلی سلامت عمومی……………………….74
جدول شماره 21: ارتباط بین سن با رضایت شغلی………………………………………………………………………………………..75
جدول شماره 22: ارتباط بین سن با سلامت عمومی………………………………………………………………………………………76
جدول شماره23: میانگین در صد امتیاز رضایت شغلی بر حسب متغیر جنس…………………………………………………….77
جدول شماره24: میانگین در صد امتیاز سلامت عمومی بر حسب متغیر جنس…………………………………………………..78
جدول شماره 25: میانگین درصد امتیاز رضایت شغلی بر حسب متغیرسابقه کار………………………………………………..79
جدول شماره 26: میانگین درصد امتیاز سلامت عمومی بر حسب متغیرسابقه کار……………………………………………….80
جدول شماره 27: میانگین درصد امتیاز رضایت شغلی بر حسب متغیر وضعیت تاهل…………………………………………81
جدول شماره 28: میانگین درصد امتیاز سلامت عمومی بر حسب متغیر وضعیت تاهل……………………………………….82
جدول شماره 29: میانگین درصد امتیاز رضایت شغلی بر حسب متغیر میزان تحصیلات……………………………………..83
جدول شماره 30: میانگین درصد امتیاز سلامت عمومی بر حسب متغیر میزان تحصیلات……………………………………84
جدول شماره 31 : میانگین درصد امتیاز رضایت شغلی بر حسب متغیر واحد محل اشتغال………………………………….85
جدول شماره 32 : میانگین درصد امتیاز سلامت عمومی بر حسب متغیر واحد محل اشتغال………………………………..86
جدول شماره 33: میانگین درصد امتیاز رضایت شغلی بر حسب متغیر داشتن پست مدیریتی……………………………….87
جدول شماره 34: میانگین درصد امتیاز سلامت عمومی بر حسب متغیر داشتن پست مدیریتی……………………………..88
جدول شماره 35: ارتباط رضایت شغلی و سلامت عمومی(کلی و در ابعاد)………………………………………………………89
جدول شماره36 : برآورد ضرایب رگرسیونی ابعاد رضایت شغلی در ارتباط با سلامت عمومی بدون کنترل اثرات متغیر های زمینه ای و مداخله گر به روش رگرسیون لوجستیک……………………………………………………………………………….90
جدول شماره 37: برآورد ضرایب رگرسیونی ابعاد رضایت شغلی مرتبط با سلامت عمومی با تعدیل اثرات متغیرهای فردی- اجتماعی و مداخلهگر………………………………………………………………………………………………………………………91
نمودار شماره1: وضعیت سلامت واحد های مورد پژوهش…………………………………………………………………………….74
نمودار شماره2: ارتباط حیطه همکار با سلامت عمومی…………………………………………………………………………………..92
نمودار شماره3: ارتباط پست مدیریتی با سلامت عمومی………………………………………………………………………..………93
نمودار شماره4: ارتباط شرایط محیط کاربا سلامت عمومی……………………………………………………………………………..94
نمودار شماره5: ارتباط میزان تحصیلات با سلامت عمومی………………………………………………………………………………95
فهرست پیوستها
پیوست شماره 1: پرسشنامه مشخصات دموگرافیک
پیوست شماره 2: پرسشنامه رضایت شغلی
پیوست شماره 3: پرسشنامه سلامت عمومی
بیان مساله:
یكی از مسئولیت‌های هر نهاد اجتماعی، نیل به اهدافی است كه علت وجودی آن نهاد را شكل میدهد. تحقق اهداف سازمان در گرو همكاری و هماهنگی تمامی عواملی است كه تعامل نظام‌مند آنها با یكدیگر، به وجود سازمان معنا می‌بخشد. در این میان، نقش یک عامل، برجسته تر از سایر عوامل می باشد و آن نیروی انسانی در تمام سطوح سازمان است كه باید به آن بعنوان یک عامل ذی شعور و دارای نیازهای مادی و معنوی، اهداف فردی، توقعات گروهی و سازمانی، بیش از سایر عوامل توجه شود(1). نیروی انسانی به عنوان مهمترین عامل توسعه در هر کشور و سازمان در نظر گرفته می شود. اگر در گذشته، کار، سرمایه و زمین عوامل اصلی تولید به حساب میآمدند، امروزه تغییرات فناوری، نیروی انسانی و افزایش بهرهوری به عنوان عوامل رشد، توسعه و موتور محرکه برای دستیابی به اهداف سازمان تلقی میشوند. تجارب ارزنده سازمان های موفق و پیشرو درباره ارزش نیروی انسانی مبین اهمیت سرمایه انسانی شاغل در آن سازمانهاست(2). تحقیقات انجام شده بیانگر این است که نیروی انسانی تربیت یافته و ماهر می تواند حلال بسیاری از مشکلات در سازمان باشد(3).
به باور مورگان[1] سازمانها، دارای مفاهیم و ابعاد زیادی هستند; منابع انسانی یکی از ارزشمند ترین ابعاد سازمان است که با تلاش همگانی، ایجاد هماهنگی میان نیروی انسانی و سایر اجزای سازمان و بکارگیری صحیح آن، میتوان اهداف سازمانی را تحقق بخشید(4و5). از آنجا كه كارآیی نیروی انسانی همیشه براساس محاسبات اقتصادی قابل پیش بینی نیست و عوامل متعدد دیگری كه برخاسته از نیازهای برتر انسان در ابعاد اجتماعی، احترام و خودیابی است، در این زمینه موثر است. رضایت شغلی، از میان پدیده‌ها و عوامل مختلفی كه بر بازده شغلی و سطح كارآیی فرد در سازمان تاثیر گذار است، اهمیت و حساسیت خاصی دارد، چرا كه اگر در سازمان، انسان و خشنودی و رضایت شغلی او مقدم بر هدفهای دیگر نباشد، آن سازمان محكوم به فروپاشی است. رضایت شغلی تاثیر متقابل روی فرد و سازمان دارد، از یک طرف، فرد همراه با خواستها و آرزوهایی به سازمان می‌پیوندد و دستیابی به این آمال در فرد ایجاد رضایت می کند و این رضایت شغلی خود باعث نوآوری و خلاقیت در كار و افزایش تعهد و بازده فرد میشود و از طرف دیگر، طی فرایند كسب رضایت كاری افراد، سازمان دارای پویایی گشته و به اهداف خود نزدیک میگردد(6).
به اعتقاد الن بیچ[2]، رضایت شغلی کارکنان علاوه بر اینکه توجه به کرامت انسانها دارد، در افزایش بهرهوری نیز موثراست. چرا که در صورت بهبود رضایت افراد از کار خود و تامین نیازها و سلامت روحی و جسمی آنها، سازمان قادر خواهد بود حرکتی مداوم را به سوی رشد، کمال و رسیدن به سطح بالاتری از بهرهوری در جهت اهداف اساسی و وجودی سازمان طی کند. رسیدن به احساس رضایت از كار در بین كاركنان یک سازمان علاوه بر فراهم كردن زمینه‌های ارضاء روحی و معنوی افراد و میدان ندادن به احساسات نامطلوب در حین كار، موجبات افزایش كارآیی و بهرهوری را فراهم می‌سازد و این امر، از جمله اهداف عمده نظام جمهوری اسلامی ایران در جهت دستیابی به توسعه‌ی انسانی و اسلامی است. تجربه كشورهای موفق جهان نیز موید این مطلب است كه در مقایسه بین عوامل موثر در رشد و توسعه اقتصادی و صنعتی، آنچه اهمیت اول را دارد، توجه به ارزش‌های انسانی و ابعاد رضایت كاركنان در محیط كار و خارج از آن است(7). افزایش رضایت شغلی کارکنان به موفقیت بیشتر سازمان منجر می شود و آن هم به نوبه خود موجب افزایش رضایت شغلی میگردد. این رابطه متقابل فزاینده به ایجاد روحیه بهتر و ترک خدمت کمتر منجر می شود(8).
پرینگتون (1994) بر اساس مطالعه ای نشان داد که سه دسته عوامل با رضایت شغلی هر سازمان در ارتباط میباشد. از این جمله، ویژگیهای شغل مانند حقوق و مزایا و وضوح نقش کارکنان، ویژگیهای سازمان مانند امکانات تکنولوژیکی و فنی آن، اهمیت دادن به نظرات کارکنان و
فراهم آوردن شرایط مناسب جهت مشارکت آنان در تصمیمگیریهای مهم سازمان و ویژگیهای افراد شاغل در سازمان مانند سن، تحصیلات و سابقه خدمت کارکنان را بیان داشته است(10). پس میتوان رضایت شغلی را نسبت به هر یک از ابعاد شغل مورد سنجش قرار داد و تعیین نمود كه كدام جنبه از ابعاد شغل برای دارندگان آن دارای اهمیت بیشتری است و موجبات رضایت یا عدم رضایت را فراهم میآورد. كندال[5] و اسمیت[6] به ابعاد ششگانه شغلی اشاره كرده اند، كه میتوان رضایت هر فرد را در ارتباط با این ابعاد ششگانه شغلی( ماهیت کار، سرپرست، همکار، حقوق ومزایا، ترفیعات و شرایط محیط کار) به دست آورد. بنابراین رضایت شغلی هم شامل آن نگرش كلی میگردد و هم شامل ابعاد شغل می شود ، فردی ممكن است نسبت به برخی ابعاد شغل رضایت نداشته باشد ولی به صورت كلی از شغل راضی باشد .
در اکثر تحقیقاتی که در این زمینه صورت گرفته است رضایت شغلی را به صورت کلی در نظر گرفتهاند در حالیکه توجه به ابعاد آن از اهمیت بالایی در جهت ارتقاء آن برخوردار میباشد. مطالعات محدودی در این زمینه صورت گرفته است. از جمله، منجمد درمطالعه ای که به بررسی رضایت شغلی گروه پرستاری سراسر کشور انجام داد نشان داد، بیشترین رضایت در حیطه ماهیت شغل3/74% و همکاران 6/69% و بیشترین نارضایتی در مورد حقوق و مزایا 7/37% میباشد(11). در مطالعه ای مشابه که ساعدی در کارکنان دانشگاه آزاد اهواز انجام داد، دریافت بیشترین میزان رضایت شغلی مربوط به ماهیت کار، ارتقاء و سرپرست و کمترین میزان مربوط به میزان حقوق و همکار بود (12). میرکمالی و ناستی زایی در سال 1389 مطالعه ای با عنوان رابطه توانمند سازی روان شناختی با رضایت شغلی در پرسنل پرستاری انجام دادند. یافته های مربوط به رضایت شغلی نشان داد که بالاترین میانگین مولفههای متغیر رضایت شغلی در حیطه رضایت از سرپرست (98/4) و رضایت از کار(1/4) و کمترین رضایت در سیستم ارتقاء (26/3) و شیوه پرداخت (5/2) میباشد و بین توانمندی روانشناختی و رضایت شغلی در پرسنل پرستاری رابطه معنیداری وجود دارد(7). در این مورد جان آلیو[7] به پژوهشی با هدف بررسی رضایت شغلی و شناسایی عوامل مرتبط با آن پرداخت. نتایج حاصل از این پژوهش بیشترین رضایت را در خرده مقیاس ماهیت شغل 2/88% و همکاران 9/87% و کمترین میزان رضایت در خرده مقیاس درآمد9/72% را نشان داد. یافته ها نشان داد بین خرده مقیاسهای رضایت شغلی، متغیرهای ماهیت کار، همکاران و درآمد به ترتیب بیشترین اثر پیشبینیکنندگی را به فشار روانی داشته اند(13). مطالعات فوق نشان میدهد که در محیطهای مختلف میزان رضایت در هر یک از حیطههای رضایت شغلی متفاوت بوده است. میتوان گفت شرایط کاری و محیط، یکی از مسائلی است که بر طرز تلقی افراد از ابعاد رضایت شغلی تاثیر میگذارد و مراکز بهداشتی- درمانی از جمله این محیطهای متفاوت است. لذا باید دید در محیطی مانند مراکز بهداشتی– درمانی که شرایط کاری متفاوت از محیطهای مورد مطالعه دارد کدام یک از ابعاد شغل بیشترین ارتباط را با میزان رضایت به خود اختصاص میدهد.
یکی از جنبه های رضایت شغلی که معمولا نادیده انگاشته می شود رابطه آن با سلامت کارکنان است، فشار روانی که در نتیجه نارضایتی بر فرد وارد می شود وی را مستعد و پذیرای بیماریهای جسمی و روانی می کند. همچنین، رضایت شغلی کارکنان اثراتی بر کل جامعه خواهد داشت، افراد دارای رضایت شغلی نگرش مثبتتر به زندگی و سازمانی که در آن مشغولند دارند که این امر باعث افزایش کارایی آنها نیز میگردد (14و15). به نظر لوتانس[8] فشار روانی شغلی، پاسخی سازش پذیر به موقعیت بیرونی است که به ناهنجاریهای جسمی، روانی و رفتاری اعضاء سازمانها منجر می شود(16). طبق تعریفی که موسسهی ملی بهداشت حرفهای و ایمنی از فشار روانی شغلی بیان داشته است، فشار روانی شغلی وقتی رخ میدهد که بین نیازهای شغلی با توانایی و استعدادها و خواسته های فرد هماهنگی وجود نداشته باشد(17). هر یک از ابعاد شغل نیز به گونه ای سلامت روان و در پی آن سلامت جسمی فرد را تحت الشعاع قرار میدهد تا جائیکه فرد ناچار به ترک خدمت شده و یا از سر اجبار و یا خشم، اضطراب، افسردگی و گسستگی عاطفی و نهایتاً بیکفایتی به کار خود ادامه میدهد که این مسئله هم به زیان فرد و هم به زیان سازمان مربوطه میباشد(18 و19).
مطالعات نشان میدهد که رضایتمندی شغلی پرسنل سازمان، ارتباط نزدیکی را با سلامت آنها و بهبود عملکرد آنها در درون مجموعهی سازمان دارد(20). توسعه و رفاه اجتماعی که هدف اصلی بازسازی اقتصادی است، بدون توجه به بهداشت و تامین اجتماعی میسر نخواهد شد. چنین بهداشتی به دست نمی آید مگر با اعتقاد و عمل در جهت توسعه منابع انسانی برای بهداشت. این مفهوم نه تنها تامین بعد کمی نیروی انسانی، بلکه ارتقائ کیفی آن را نیز در بر میگیرد(21). جوامع هرگز نمیتوانند به سطحی از بهداشت (زندگی مولد و بارور از نظر اقتصادی و اجتماعی) که ضامن سلامتی مردم باشد، دست یابند مگر آنکه برنامه های توسعه نیروی انسانی آنها با نیازهای بهداشتی جامعه و شرایط اقتصادی- اجتماعی متناسب باشد(22). به طور کلی کشورهای در حال توسعه و کمتر توسعه یافته بیشترین سهم هزینه های بهداشتی و درمانی خود را به اداره امور بیمارستان هایشان اختصاص میدهند. این میزان ( 70-60 در صد ) در مقایسه با کشورهای پیشرفته (حداکثر 40 درصد) رقم بالایی است. وسعت دامنه فعالیت های بهداشتی و درمانی از یک طرف و پیوستگی این فعالیتهای اقتصادی و اجتماعی و فرهنگی باعث شده که بخش بهداشت به عنوان جزء لاینفک توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی به حساب آید(8). به طور یقین توجه بیشتر به اعتبارات پیشگیری در جامعه بر بار مراجعه بیماران و در نتیجه کاهش اعتبارات درمان تاثیر مستقیم خواهد داشت. بدیهی است که بیمار نشدن بر بیمار شدن و معالجه نمودن مزیت فراوان دارد(22). باید این اصل را پذیرفت که نیروی انسانی شالوده اصلی هر سیستم بهداشتی و درمانی است، زیرا نیروی انسانی شاغل در این حوزه، سلامت جامعه را تضمین می کند. از آنجایی که نیروی انسانی سیستم بهداشت و درمان جزء مهم و تعیین کننده ای از این سیستم است که بر هر مرحله ای از کارکرد آن تاثیر میگذارد و به عنوان بازوی ارائه کننده خدمات میباشد، کیفیت ارائه خدمات مستلزم سلامت ارائهدهنده خدمات میباشد. سلامتی پرسنل بهداشتی نیز به مهمی حفاظت از ساختار مراکز ارائه دهنده خدمات بهداشتی میباشد. باید این نکته را در نظر داشته باشیم که زمانیکه یکی از کارکنان مراکز بهداشتی نمی تواند به درستی خدماترسانی کند صدها نفر نمیتوانند خدمات بهداشتی را دریافت کنند و در بلند مدت، اختلال در این خدمات می تواند جلوی پیشرفت و توسعه یک کشور را بگیرد(5).
به باور رزمی، امروزه به این واقعیت پی برده شده است که علاوه بر گیرندگان خدمات بهداشتی و درمانی، ارائهدهندگان خدمات نیز به عنوان مشتریهای مهم مراکز بهداشتی و درمانی میباشند. همان طور که تامین مراقبتهای بهداشتی و درمانی درجه یک و رسیدن به سطح بالایی از رضایت گیرندگان خدمات از اهداف متعالی مراکز بهداشتی میباشد، دستیابی به سطح بالایی از رضایت ارائه دهندگان خدمات نیز بایستی جزء اهداف متعالی آن سازمان باشد. این یک حقیقت است که متاسفانه، اغلب توسط سیستم های بهداشتی نادیده گرفته می شود(23).
از طرفی، کیفیت ارائه خدمات بهداشتی- درمانی یکی از دغدغههای مهم دولت در حوزه بهداشت و درمان بوده است. با توجه به نقش کلیدی کارکنان مرکز بهداشت در ارائه خدمات بهداشتی به جامعه، عدم رضایت آنها منجر به کاهش کیفیت خدمات، افزایش هزینه درمان و در نهایت عدم رضایت استفاده کنندگان این خدمات میگردد. کارکنان مراکز بهداشت، از ارکان عمده ارائه دهندگان مراقبت بهداشتی اولیه هستند و نقش ارزندهای در ارائه خدمات بهداشتی دارند. اهمیت کار مراقبت های بهداشتی- درمانی در این است که باید جهت کسب بیشترین کارایی و اثر بخشی، علاوه بر کسب تخصص و مهارت لازم، با عشق و علاقه به کار خود ادامه دهند. نتایج تحقیقات نشان میدهد که کارکنان با رضایت شغلی بالاتر، از نظر وضعیت بدنی و توان ذهنی در شرایط بهتری قرار دارند(15).
از این رو امروزه تاکید بر آن است که مدیران، در کنار انجام سایر نقشها و وظایف سازمانی برای رضایت و سلامت نیروی انسانی، اهمیت بسیار قایل شده و زمان بیشتری را به آن اختصاص دهند. با توجه به این موضوع، در سازمان های بهداشتی توجه به نیروی انسانی اهمیت دو چندان مییابد زیرا با تلاش سازمانهای بهداشتی- درمانی است که سلامت نیروی فعال و کارآمد سایر سازمانها تضمین می شود. این گفته زمانی تحقق مییابد که کارکنان سازمان از انگیزه و شوق و همچنین، سلامت کافی برای کارکردن برخوردار باشند. لذا ایجاد رضایت در نیروی درون سازمانی سبب رضایت در کل سازمان می شود که منجر به تسهیل دسترسی به هدف سازمان یعنی ارتقای سطح سلامت جامعه میگردد. از آنجایی که ارائه دهندگان اصلی خدمات در تیم بهداشتی- درمانی، کارکنان مراکز بهداشتی – درمانی هستند و مسئولیت مستقیم ارائه خدمات بهداشت را به اقشار مختلف جامعه بر عهده دارند، لذا باید رضایت یا عدم رضایت شغلی آنان که نهایتا به سلامت یا عدم سلامت در کارکنان منجر میگردد مورد توجه قرار گیرد(23).
با توجه به مطالب ذکر شده، زمانی مدیران میتوانند به رضایت شغلی و مسائل مرتبط با آن توجه کرده و برنامه ریزی دقیق و درست را انجام دهند که، اولا بدانند: وضعیت فعلی افراد از حیث رضایت کار( درابعاد مختلف) چگونه است؟ ثانیا عوامل تاثیرگذار بر شکلدهی این وضعیت کدام است؟ (24).
از آنجایی که در این تحقیقات به بررسی ابعاد رضایت شغلی و ارتباط آن با سلامت پرداخته نشده است، پژوهش حاضر با هدف بررسی ابعاد شش گانه رضایت شغلی (ماهیت شغل، سرپرستی، همکاران، ترفیعات، حقوق و مزایا و شرایط محیط کار) که میتوانند معرف خصوصیات برجسته رضایت شغلی باشند و ارتباط آن با سلامت عمومی کارکنان مراکز بهداشتی- درمانی طراحی گردیده است. امید است نتایج حاصل از این پژوهش بتواند با درک جنبه های مختلف رضایت شغلی و ایجاد زمینه های آن در کارکنان مراکز بهداشتی- درمانی باعث افزایش بهرهوری و بازدهی و کارآمدی آنها در محیط کار شود و از سوئی دیگر باعث رشد و تعالی افراد و تامین سلامت جسمی و روانی در کارکنان و افراد جامعه که بطور مستقیم با این حرفه در تعامل هستند، گردد.
: فرسودگی شغلی یكی از مشكلات حرفه پرستاری است كه در صورت عدم برخورد صحیح با استرس شغلی ، پدید می آید و به صورت احساس واماندگی عاطفی ، مسخ شخصیت و عدم موفقیت فردی شغلی بروز می كند. یكی از عوامل كاهش دهنده استرس شغلی حمایت های دریافتی فرد شاغل در محیط كار می باشد . هدف از انجام این مطالعه تعیین ارتباط فرسودگی و حمایت شغلی از دیدگاه پرستاران در مراكز آموزشی درمانی شهر رشت در سال 1389 بوده است.
مواد و روش ها : در این مطالعه توصیفی همبستگی از روش نمونه گیری تصادفی طبقه بندی شده استفاده شده است. حجم نمونه 257 نفر و از 8 مركز آموزشی درمانی رشت در سال 1389 بوده است . ابزار مورد استفاده پرسشنامه استاندارد فرسودگی شغلی مسلاچ و پرسشنامه حمایت شغلی اسپونر می باشد. داده ها با استفاده از آمار توصیفی و آزمون های تی ، كای دو ، تست دقیق فیشر و مدل لوجستیک رگرسیون مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.
نتایج : از ابعاد فرسودگی شغلی ، واماندگی عاطفی در(4/51%) از واحدهای مورد پژوهش كم و در (6/48%) از آنها متوسط رو به بالا بوده است؛ مسخ شخصیت در (2/94%) از واحدهای مورد پژوهش كم و در (8/5%) از آنها متوسط رو به بالا بوده است ؛ عدم موفقیت فردی شغلی در (9/33%) از واحدهای مورد پژوهش كم و در (1/66%) از آنها متوسط رو به بالا گزارش شده است. حمایت همكاران در اكثر موارد (9/82%) متوسط به بالا بوده و حمایت مسئولان در(47%) از واحدهای مورد پژوهش متوسط به پایین بوده است. یک همبستگی معكوس بین حمایت مسئولان با واماندگی عاطفی وجود داشت در حالی كه همبستگی مستقیم بین بخش دیالیز و مسخ شخصیت وهمبستگی معكوس بین سن و مسخ شخصیت وجود داشت.
نتیجه گیری : نتایج این مطالعه نشان می دهد با در نظر داشتن عوامل موثر بر فرسودگی شغلی پرستاران و با افزایش حمایت مسئولان می توان از فرسودگی شغلی پرستاران پیشگیری نمود ؛ بنابراین كیفیت مراقبت پرستاری از بیماران افزایش یافته و رضایت شغلی پرستاران نیز افزایش می یابد .
كلید واژه ها: پرستاران بیمارستان / حمایت اجتماعی / فرسودگی شغلی
فهرست مطالب
عنوان صفحه
| فصل اول | |
| بیان مسئله | 2 |
| هدف كلی | 6 |
| اهداف پژوهش | 6 |
| فرضیه پژوهش | 6 |
| سوالات پژوهش | .7 |
| تعاریف واژه ها | 7 |
| پیش فرض ها | 9 |
| محدودیت های پژوهش | 9 |
| فصل دوم | |
| چهارچوب پژوهش | 11 |
| مروری بر مطالعات | 21 |
| فصل سوم | |
| نوع پژوهش | 34 |
| جامعه پژوهش | 34 |
| نمونه پژوهش | 35 |
عنوان صفحه
| روش نمونه گیری | 35 |
| مشخصات واحد های مورد پژوهش | 36 |
| محیط پژوهش | 36 |
| ابزار گرد آوری اطلاعات | 36 |
| تعیین اعتبار و اعتماد علمی ابزار گرد آوری اطلاعات | 38 |
| روش گرد آوری داده ها | 39 |
| روش تجزیه و تحلیل داده ها | 40 |
| ملاحظات اخلاقی | 43 |
| فصل چهارم : | 44 |
| یافته های پژوهش | 45 |
| فصل پنجم : | 91 |
| بحث و بررسی یافته ها | 92 |
| نتیجه گیری نهایی | 105 |
| كاربرد یافته ها | 106 |
| پیشنهادات جهت پژوهش های بعدی | 108 |
| منابع | 109 |
| پیوست ها |
فهرست جداول
عنوان صفحه
| جدول شماره 1-3: تعیین امتیاز برای هر یک از ابعاد فرسودگی شغلی ابزار مسلاچ | 41 |
| جدول شماره 1-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب سن | 45 |
| جدول شماره2-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب جنس | 45 |
| جدول شماره 3-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب وضعیت تأهل | 46 |
| جدول شماره 4-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب نوع بخش كاری | 46 |
| جدول شماره5-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب سمت كاری | 47 |
| جدول شماره6-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب نوع نوبت كاری | 47 |
| جدول شماره7-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب محل كار | 48 |
جدول شماره8-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش برحسب مد نظر قرار دادن
تقاضای انتخاب همكار |
48 |
| جدول شماره9-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب وضعیت استخدامی | 49 |
جدول شماره10-4: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب وضعیت سابقه تشویق
كاركنان |
49 |
جدول شماره11-4: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب وضعیت سابقه توبیخ
كاركنان |
50 |
| جدول شماره 14-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب سابقه كار كلی | 50 |
جدول شماره 13-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب سابقه كار در
بخش فعلی |
51 |
| جدول شماره 14-4 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب میزان حقوق و مزایای دریافتی دریافتی |
51 |
جدول شماره 15-4 : توزیع شاخص های مركزی واحدهای مورد پژوهش برحسب سن،
سابقه كار كلی، سابقه كار در بخش فعلی و میزان حقوق و مزایای دریافتی |
52 |
عنوان صفحه
| جدول شماره 16-4: توزیع فراوانی پاسخ نمونه ها به سوالات پرسشنامه مسلاچ برحسب دفعات53 | |
| جدول شماره 17-4: توزیع فراوانی پاسخ نمونه ها به سوالات پرسشنامه مسلاچ برحسب شدت |
56 |
| جدول شماره 18-4: توزیع فراوانی پاسخ نمونه ها به سوالات پرسشنامه حمایت شغلی برحسب همكاران |
60 |
| جدول شماره 19-4: توزیع فراوانی پاسخ نمونه ها به سوالات پرسشنامه حمایت شغلی برحسب مسئولان |
62 |
| جدول شماره 20-4: توزیع فراوانی حمایت همكار و واماندگی عاطفی بر حسب دفعات آن | 68 |
| جدول شماره 21-4: توزیع فراوانی حمـایت همـكار و مسـخ شخصیت بر حسب دفعات آن | 68 |
| جدول شماره 22-4: توزیع فراوانی حمایـت همـكار و عـدم موفقیت فردی شغلی بر حسب دفعات آن |
69 |
| جدول شماره 23-4: توزیع فراوانی حمایت مسئول و واماندگی عاطفی بر حسب دفعات آن | 69 |
| جدول شماره 24-4 : توزیع فراوانی حمایت مسئول و مسـخ شخصیت بر حسب دفعات آن | 70 |
| جدول شماره 25-4 : توزیع فراوانی حمایت مسئول و عـدم موفقیت فردی شغلی بر حسب دفعات آن |
70 |
| جدول شماره 26-4 : توزیع فراوانی حمایت همكار و واماندگی عاطفی بر حسب شدت آن | 71 |
| جدول شماره 27-4 : توزیع فراوانی حمایت همكار و مسخ شخصیت بر حسب شدت آن | 71 |
| جدول شماره 28-4 : توزیـع فراوانی حمـایت همكار و عدم موفقیت فردی شغلی بر حسب شدت آن |
72 |
| جدول شماره 29-4 : توزیع فراوانی حمایت مسئول وواماندگی عاطفی بر حسب شدت آن | 72 |
| جدول شماره 30-4: توزیع فراوانی حمایت مسئول و مسخ خصیت بر حسب شدت آن | 73 |
| جدول شماره 31-4: توزیع فراوانی حمایت مسئول و عدم موفقیت فردی شغلی بر حسب شدت آن | 74 |
عنوان صفحه
| جدول شماره32-4: ارتباط ابعاد سه گانه فرسودگی شغلی با همدیگر | 75 |
| جدول شماره 33-4: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش در سطوح مختلف ابعاد سه گانه فرسودگی شغلی |
76 |
| جدول شماره 34-3: فراوانی ابعاد سه گانه فرسودگی شغلی در دو گروه كم و متوسط به بالا | 77 |
| جدول شماره 35-4: ارتباط متغیر های كیفی دموگرافیک با واماندگی عاطفی | 78 |
| جدول شماره 36-4: ارتباط متغیر های كیفی دموگرافیک با مسخ شخصیت | 80 |
| جدول شماره 37-4: ارتباط متغیر های كیفی دموگرافیک با عدم موفقیت فردی شغلی | 82 |
| جدول شماره 38-4: ارتباط فرسودگی مسخ شخصیت با بخش دیالیز در مقایسه با سایر بخش ها | 84 |
| جدول شماره 39-4: مقایسه میانگین متغیرهای كمی با واماندگی عاطفی در دو گروه كم و متوسط به بالا |
86 |
| جدول شماره 40-4: مقایسه میانگین متغیر های كمی با مسخ شخصیت در دو گروه كم و متوسط به بالا |
87 |
| جدول شماره 41-4: مقایسه میانگین متغیر های كمی با عدم موفقیت فردی شغلی در دو گروه كم و متوسط به بالا. |
88 |
| جدول شماره 42-4: برآورد ضرایب رگرسیونی عوامل مرتبط با واماندگی عاطفی بر اساس مدل لوجستیک رگرسیون |
89 |
| جدول شماره 43-4: برآورد ضرایب رگرسیونی عوامل مرتبط با مسخ شخصیت بر اساس مدل لوجستیک رگرسیون |
90 |
فهرست نمودارها
عنوان صفحه
| نمودار شماره 1 : توزیع فراوانی واحد های مورد پژوهش بر حسب دفعات واماندگی عاطفی | 64 |
| نمودار شماره 2: توزیع فراوانی واحد های مورد پژوهش بر حسب شدت واماندگی عاطفی | 64 |
| نمودار شماره 3 : توزیع فراوانی واحد های مورد پژوهش بر حسب دفعات مسخ شخصیت | 65 |
| نمودار شماره 4 : توزیع فراوانی واحد های مورد پژوهش بر حسب شدت مسخ شخصیت | 65 |
| نمودار شماره 5 : توزیع فراوانی واحد های مورد پژوهش بر حسب دفعات عدم موفقیت فردی شغلی |
66 |
| نمودار شماره 6 : توزیع فراوانی واحد های مورد پژوهش بر حسب شدت عدم موفقیت فردی شغلی | 66 |
| نمودار شماره 7 : توزیع فراوانی واحد های مورد پژوهش بر حسب حمایت همكاران | 67 |
| نمودار شماره 8 : توزیع فراوانی واحد های مورد پژوهش بر حسب حمایت مسئولان | 67 |
| نمودار شماره 9 : ارتباط فرسودگی مسخ شخصیت با بخش دیالیز در مقایسه با سایر بخش ها | 85 |
بیان مسئله:
امروزه بخش بهداشت و درمان به دلیل ارتباط مستقیم با سلامتی انسانها یكی از مهمترین حوزه های توسعه پایدار در جوامع بشری به شمار می آید. تحقق این امر نیازمند وجود گروه درمانگر سالم ، شاداب و با انگیزه كاری بالا می باشد. از جمله افراد این گروه ، كادر پرستاری بیمارستانها می باشند. در تمام بخش های بیمارستانی به پرستارانی برخورد می كنیم كه هنگام ورود به شغل پرستاری افراد منظم ، دلسوز و علاقمندی بوده اند، اما معمولا پس از مدتی كار كردن و مواجه شدن با انبوهی از مشكلات و استرس های شغلی در محیط كار، احساس خستگی كرده و حتی مایلند از كار خود كناره گیری نمایند. در این میان یكی از عوامل شایع می تواند فرسودگی شغلی باشد(1) . حدود 80-50 درصد از بیماریها توسط استرس یا با كمك استرس ایجاد می شوند منابع ایجاد كننده استرس گوناگون هستند كه یكی از مهمترین این منابع شغل می باشد (2). اگر استرس شغلی به نحو مطلوب شناسایی نشود و به طور مناسب با آن برخورد نگردد ، ممكن است به بروز فرسودگی شغلی منتهی شود (3).
سندرم فرسودگی شغلی یک پاسخ به استرس شغلی است . واژه فرسودگی اولین بار توسط فرویدنبرگ در سال1974 مطرح شد هنگامی كه او وضعیتی از خستگی و یأس فزاینده را در افرادی كه خدمات مراقبتی ارائه می دادند شناسایی نمود (4) . فرسودگی یک نشانه استرس شغلی نمی باشد بلكه نتیجه پایانی استرس شغلی ” مدیریت نشده” است كه به صورت احساس واماندگی عاطفی، مسخ شخصیت وكاهش كسب دستاوردهای فردی شغلی(عدم موفقیت فردی در شغل ) بروز می كند. احساس واماندگی عاطفی، احساس هیجانی بودن بیش از حد و درماندگی توسط شخصی است كه كار می كند. مسخ شخصیت به گسترش فقدان شخصیت، حالت بی احساسی و بی تفاوتی نسبت به مددجویان اطلاق می گردد. كاهش كسب دستاوردهای فردی شغلی زمانی رخ می دهد كه احساس رقابت و به دست آوردن موفقیت دركاركردن با افراد كاهش می یابد. پرستاران به طور ویژه مستعد فرسودگی شغلی هستند ، چرا كه آنها با بیماری ، درد ، عذاب و مرگ مددجویان مواجه هستند (5).
نقص تجهیزات در پاره ای از بخش ها، كم بودن یا نایاب بودن داروها، ساعات و چرخش زمان كار كه پرستاران را از امور زندگی روزمره جامعه جدا می كند از عواملی هستند كه به افزایش تنش در پرستاران منتهی می شوند. كافی نبودن تعداد پرستاران ، نامشخص بودن موقعیت هایی كه باید با آنها مقابله كنند و مسئولیت در قبال بیماران ( برای مثال در خلال كار شبانه ) ، نامتجانس بودن موقعیت های تنیدگی زا كه حاصل تنوع بیمارستان ها و در نتیجه تفاوت نوع كار پرستاران است ، شاغلین این حرفه را در معرض تنیدگی قابل ملاحظه ای قرار داده اند (6 ). همچنین پرستاران در محیط کار خود با چالشهای گوناگونی مواجه هستند که منشا تنش در آنها می شود از جمله این که آموخته های پرستاران در طی برنامه آموزش پرستاری در بیشتر موارد با شرایطی كه بر محل كار حاكم است مغایرت دارد و معمولا آنها را در وضعیت نامطلوبی قرار می دهد كه مورد قبول آنان نیست ، بنابراین در تصمیم گیریهای روزمره در رابطه با مراقبت از بیماران دچار تضاد درونی شده و نمی دانند چگونه به نداهای وجدان خود پاسخ دهند. درنتیجه ممكن است علائم تنیدگی زای روانی در آنها ظاهرگردد (7). طبق گزارشات انجام شده در كشورمان شیوع فرسودگی شغلی پرستاران بالا می باشد به طوری كه در بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشكی بابل در 6/68 درصد از پرستاران فرسودگی شغلی زیاد و7/0 درصد فرسودگی شغلی خیلی زیاد گزارش شده است . بیشترین علل فرسودگی نیز شامل پایین بودن حقوق و مزایا(9/93%) و عدم حمایت مدیران (85%)،عدم امنیت شغلی(84%) و ساعات كار زیاد(3/83%) بوده است (2). در بیمارستانهای خصوصی تهران نیز درحدود87 درصد از پرستاران واماندگی عاطفی درحدمتوسط به بالا گزارش شده است (1) .
فرسودگی شغلی اثرات زیان آور زیادی بر جسم، وضعیت روحی روانی واجتماعی شخص و عملكرد شغلی دارد كه شامل نقصان اخلاق كاركنان، عملكرد كاری معیوب، كاهش تولید ، غیبت ازكار، رفتار نامناسب شخصی بامددجویان ، نگرش منفی نسبت به شغل، رضایت شغلی كمتر ، تغییر شغل بیشتر، كیفیت زندگی پایین تر و فقر سلامتی ورفاه روحی روانی می باشند (4). در مطالعه ای كه در سال 2010 توسط هازل در فلوریدا با هدف تعیین استرس شغلی، فرسودگی شغلی ، رضایت شغلی و تمایل به ترك كار در پرستاران بیمارستان های دولتی صورت گرفت نیز اثرمنفی واماندگی عاطفی و عدم موفقیت فردی شغلی بر رضایت شغلی گزارش شد. همچنین نتایج این مطالعه ارتباط استرس شغلی ، فرسودگی شغلی، عدم رضایت شغلی و تمایل به ترك كار را تایید كرد (8).
بهای فرسودگی شغلی را در درجه اول مددجویان می پردازند چون به دلیل این مسئله كیفیت مراقبت پرستاری كاهش یافته و رضایت مددجویان كاهش می یابد (9). وقتی پرستاران دچار فرسودگی شغلی می شوند ، مراقبت ضعیف تری ارائه می دهند كه در نهایت موجب زیان سازمان می شود ؛ پس سازمانها نیز بهای فرسودگی شغلی را می پردازند (10و9). علاوه بر اینها خود پرستاران نیز متضرر می شوند چون فرسودگی شغلی زندگی آنان را هم تحت تاثیر قرار می دهد (11). در مدیریت استرس شغلی بعضی اقدامات فردی لازم است صورت گیرد به طوری كه هر فرد باید خودش در مورد كنترل فشار عصبی خود اقدام نماید. مدیران نیز با اعمال برخی اقدامات مانند پرورش فرهنگ سازمانی مطلوب ، هدایت و حمایت كاركنان ، طراحی نظام حقوق مناسب و انگیزشی ، توجه به تطبیق شغل و شایسته سالاری ، مشاركت افراد در تصمیم گیری و بهبود ارتباطات سازمانی می توانند در مدیریت استرس شغلی دخیل بوده و از تحلیل رفتگی كاركنان با تجربه و كارشناسان خود جلوگیری كنند (12 ).
اكثر پرستاران درمحیطهای پرتنش كاری، ازحمایت اجتماعی كافی برخوردار نیستند (13). اگر حمایت اجتماعی در محیط كار وجود داشته باشد، در سازگاری شخص با تنش نقش عمده ای خواهد داشت (14). ابوالراب نیز به نقل از سلیه گفته است پرستارانی كه باید به حمایت از بیماران بپردازند خود نیازمند حمایت هستند (15). دو منبع اصلی حمایت برای یک فرد شاغل وجود دارد : حمایت بر پایه كار كه شامل دو بعد حمایت مسئولان و حمایت همكاران می باشد؛ حمایت بر پایه غیر كار نیز شامل حمایت افرادی مانند همسر، خانواده و دوستان فرد شاغل می باشد. در مواجه با استرس زاهای محل كار منابع سازمانی حمایت بیشتری را نسبت به منابع حمایتی خارج از محل كار فراهم می كنند. حمایت شغلی پرستاران شامل حمایت مسئولان وحمایت همكاران می باشد(5). محیطهای كاری توأم با حمایت، مهمترین عامل ایجاد رضایت شغلی برای پرستاران است. حمایت اجتماعی بر درمان بیماران ، رضایت شغلی پرستاران ، جذب وحفظ آنان تاثیرمی گذارد (16 ) . در كشور ما طبق برخی مطالعات انجام شده پیامد هایی كه متعاقب فرسودگی شغلی پدید می آیند نیز گزارش شده اند از جمله این كه آمار غیبت از كار در پرستاران بالا است (17). و عدم رضایت شغلی نیز در مطالعه ای كه در سال 1388 توسط میرزا بیگی و همكاران در مورد 1058 پرستار كشورمان انجام شده است به میزان بالا گزارش شده است. از بالاترین امتیازات مربوط به نارضایتی شغلی نیز وجهه اجتماعی حرفه پرستاری درجامعه و روشها و نحوه ارتباط با مدیران پرستاری بوده ا ند (18). در مطالعه ای كه با هدف تعیین عوامل موثر بر رضایت شغلی از دیدگاه پرستاران توسط آذربین و همكاران در سال 1376 در استان گیلان صورت گرفته است نیز ، (3/82%) از پرستاران نحوه ارتباط مسئولین و (1/73%) ارتباط همكاران را برعدم رضایت شغلی خویش موثردانسته اند(19) .
بر خلاف مطالعات مختلفی که عوامل شغلی نظیر عوامل اقتصادی و حمایت های شغلی را در بروز فرسودگی شغلی دخیل می دانند، مطالعات دیگری نیز عوامل فردی مانند نوع شخصیت های كاركنان را در بروز این پدیده موثر دانسته اند (12 و20 و21) . با توجه به این كه محور اصلی شغل پرستاری مراقبت از انسان می باشد ، این خود نیازمند وجود پرستارانی است كه سلامت جسم و روح داشته باشند و بتوانند استرس های شغلی را مدیریت كنند تا از بروز پدیده فرسودگی شغلی پیشگیری شود. در این مطالعه حمایت شغلی یكی ازعوامل كاهش دهنده این پدیده در نظر گرفته شده است. با توجه به این كه اثرات و پیامدهای فرسودگی شغلی مانند غیبت از كار و عدم رضایت شغلی پرستاران در كشورمان و همچنین در استان گیلان وجود داشته است و تا كنون نیز پژوهشی در زمینه فرسودگی شغلی پرستاران در این استان انجام نشده است و با نظر به این كه با وجود عوامل مختلف به وجود آورنده فرسودگی شغلی ، حمایت شغلی به عنوان یكی از این عوامل قابل بررسی می باشد ، بنابر این پژوهشگر بر آن شد كه این مطالعه را با هدف تعیین میزان فرسودگی و حمایت های شغلی و همچنین ارتباط بین آنها از دیدگاه پرستاران با این فرضیه كه بین فرسودگی وحمایت شغلی درآنان ارتباط وجود دارد انجام دهد.
هدف كلی
تعیین ارتباط فرسودگی و حمایت شغلی از دیدگاه پرستاران مراكز آموزشی درمانی شهر رشت درسال1389
انگلیسی…………………………………………………………………………………………………………………………………176
فهرست جداول
جدول4-1: توزیع فراوانی ویژگی های جمعیت شناختی و طول مدت همودیالیز بیماران مورد مطالعه……………………..88
جدول4- 2: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات کیفیت زندگی ، میزان امید و افسر دگی قبل و بعد از مداخله…..90
جدول4- 3: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات ابعاد مختلف کیفیت زندگی قبل و بعد ازمداخله………………………..91
جدول4- 4: ماتریس همبستگی ارتباط بین کیفیت زندگی با میزان امید و افسردگی در بیماران تحت همو دیالیز….92
جدول4- 5: جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک سن بیماران…….92
جدول4- 6:جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک جنس……………………93
جدول4- 7:جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک وضعیت تاهل……93
جدول4- 8: جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک تحصیلات……….94
جدول 4-9: جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک اشتغال…………….95
جدول4- 10: جدول توافقی توزیع فراوانی کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک مدت زمان همودیالیز. 95
جدول 4-11: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات کیفیت زندگی به تفکیک ویژگی های فردی و مدت زمان همودیالیز…..96
جدول4- 12: مقایسه میانگین و انحراف معیار شاخص میزان امید به تفکیک ویژگی های فردی و مدت زمان همودیالیز.. ……98
جدول 4-13:مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس………99
جدول 4-14: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی دربیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس……….99
جدول 4-15: مقایسه نمرات شاخص امید در بیماران زن و مرد قبل و بعد از انجام بازتوانی…………………………………….100
جدول 4-16: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن……..100
جدول4-17: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن………..101
جدول 4-18: مقایسه نمرات شاخص امید در بیماران گروه های سنی مختلف قبل و بعد از انجام بازتوانی……………….101
جدول 4-19: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت تاهل……………………………..102
جدول 4-20: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت تاهل………………………………102
جدول 4-21: مقایسه نمرات شاخص امید در بیماران مجرد و متاهل قبل و بعد از انجام بازتوانی…………………………….103
جدول 4-22: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات………………………..103
جدول 4-23: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات………………………….104
جدول 4-24: مقایسه میانگین نمرات شاخص امید دربیماران با سطح تحصیلات قبل و بعد از انجام بازتوانی ……….104
جدول 4-25: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال………………………..105
جدول 4-26: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال…………………………105
جدول 4-27: مقایسه میانگین نمرات شاخص امید در بیماران شاغل و بیکار قبل و بعد از انجام بازتوانی ……………..106
جدول4- 28: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات افسردگی به تفکیک خصوصیات فردی و مدت زمان همودیالیز…………. 107
جدول 4-29:مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس…………108
جدول 4-30: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی دربیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس………….108
جدول 4-31: مقایسه نمرات افسردگی در بیماران زن و مرد قبل و بعد از انجام بازتوانی………………………………………….109
جدول 4-32: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن…………..109
جدول4-33: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن……………..110
جدول 4-34: مقایسه نمرات افسردگی در بیماران گروه های سنی مختلف قبل و بعد از انجام بازتوانی…………………..110
جدول 4-35: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک تاهل………..111
جدول 4-36: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک تاهل………….111
جدول 4-37: مقایسه نمرات افسردگی در بیماران مجرد و متاهل قبل و بعد از انجام بازتوانی………………………………….112
جدول 4-38: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات……………………………..112
جدول 4-39: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات……………………………….113
جدول 4-40: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال……………………………….113
جدول 4-41: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال……………………………….114
جدول 4-42: مقایسه میانگین نمرات افسردگی در بیماران شاغل و بیکار قبل و بعد از انجام بازتوانی …………………..114
-1. بیان مساله
نارسایی مزمن پیشرفته کلیه پیامد آسیب و تخریب بیش از75% از نفرونهای کلیه است. در این مرحله توانایی بدن در حفظ سوخت و ساز و تعادل آب و الکترولیت ها از بین رفته که با نشانه های بالینی مانند بی اشتهایی، تهوع، استفراغ، خونریزی، اختلال حواس و شعور همراه است
و همزمان افزایش پتاسیم خون، افزایش فشارخون، افزایش حجم مایعات و نارسایی احتقانی قلب، کم خونی و بیماریهای استخوان، کلسیفیکاسیون متاستاتیک در نتیجه احتباس فسفر، کاهش کلسیم سرم، متابولیسم غیرطبیعی ویتامینD و افزایش سطح آلبومین رخ میدهد]2،1[ . روش های درمانی موجود برای بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه شامل همودیالیز، دیالیز صفاقی و پیوند کلیه میباشد]3[. رایج ترین شیوه درمانی همودیالیز است]4 [. پیش بینی می شود تا سال 2030 بیش از 70% این بیماران در کشورهای در حال توسعه باشند که مجموع اقتصاد آنها کمتر از 15% اقتصاد جهانی را تشکیل میدهد]5[. تعداد کل بیماران مرحله انتهایی نارسایی کلیه (ESRD)[1] تحت درمان در دنیا تا سال 2012 حدود 3010000 بوده است که رشد سالانه 7% داشته است و این میزان نسبت به جمعیت جهان زیاد است (100تا 2000بیمار به ازا هر میلیون نفر) ، از تعداد فوق 21014700 نفر تحت همودیالیز و 252000 تحت دیالیز صفاقی هستند و حدود 652000 نفر هم پیوند کلیه شده اند. بیشتر این بیماران در تایوان میباشند. از 2358000 بیمار تحت درمان (دیالیز خونی و صفاقی) 19% در آمریکا، 14% در اروپا، 13 % در ژاپن و 54% در سایر کشورها هستند ، در حقیقت در حدود 50% بیماران همودیالیزی در کشورهای آمریکا، ژاپن، چین، برزیل و آلمان به سر میبرند ]6 [. رئیس هیئت مدیره انجمن حمایت از بیماران کلیوی اعلام نموده است که روزانه 30تا40نفر به بیماران کلیوی ایران اضافه می شود]7[. در ایران طبق گزارش انجمن حمایت از بیماران کلیوی در سال1388، از مجموع40هزار بیمارکلیوی، بیش از 15هزار نفر همودیالیزی بوده که سالانه حدود 1500 نفر آنها بر اثر عوارض این بیماری جان خود را از دست میدهند]8[ . رییس انجمن نفرولوژی ایران اعلام کرد که در سال 1392 تعداد بیماران همودیالیزی به 29هزار و 500 نفر افزایش یافته است]9[ از سوی دیگر نرخ رشد جمعیت این بیماران هشت برابر نرخ رشد جمعیت کشور است]10 [. به طور کلی بروز نارسایی مزمن کلیوی و انجام همو دیالیز منجر به تغییر در شیوه زندگی و وضعیت سلامت فرد می شود که نه تنها سلامت جسمی بلکه دیگر ابعاد سلامتی را نیز به خطر میاندازد]11[ و باعث محدودیتهای تنیدگی آور در زندگی می شود، که هر کدام به نوبه خود می تواند در روان و شخصیت آنها اختلال ایجاد کند به طوری که جمع کثیری از این بیماران با مشکلات و تنش ها سازگار نشده، دچار تغییرات رفتاری مانند اضطراب، افسردگی، انزوا، هذیان و توهم میگردند]12،13،14[ و از لحاظ آینده خود احساس ناامنی می کنند]15[ از سوی دیگر ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی دریافته اند که در درمان بیماران نمیتوان تنها به جنبه های فیزیکی بیمار توجه داشت و برای کمک به بیماران جهت دستیابی به یک زندگی معمولی، باید جنبه های مختلف زندگی بیماران را مدنظر قرار داد بنابراین کیفیت زندگی در بیماران همودیالیزی یک موضوع با اهمیت و قابل بررسی است. نتایج کار آزمایی های بالینی نشان داده اند که کیفیت زندگی می تواند به عنوان نشانه کیفیت مراقبتهای بهداشتی و جزیی از برنامه درمان بیمار محسوب شده و اندازه گیری آن در بیماری های مزمن راهنمای مفیدی برای ارتقای کیفیت مراقبت میباشد]16 [. کیفیت زندگی مفهومی چند بعدی و پیچیده دارد که در برگیرنده عوامل عینی و ذهنی است. کیفیت زندگی اغلب به عنوان درک مشخصی از رضایت در زندگی، سلامت اجتماعی و خانوادگی، امیدواری ، آداب معاشرت و سلامت روانی بیمار میباشد]17[ بنابراین لازم است کیفیت زندگی به عنوان قسمتی از برنامه مراقبتی بیماران نارسایی مزمن کلیه قرار گیرد]18 [. در دنیای امروز ارتقای کیفیت زندگی از اهمیت ویژه ای برخوردار است، به طوری که میتوان بیان نمود که کیفیت زندگی فاصله بین انتظارات و تجربیات افراد از آن است که معمولا بیماران با شرایط یکسان، کیفیت زندگی متفاوتی را گزارش می کنند]19 [. لذا ارزیابی کیفیت زندگی بیماران به کادر درمانی کمک می کند تا به چگونگی درک بیماران از سلامتی، توانایی عملکرد و حس خوب بودن پی برده و روش های درمانی ارتقای کیفیت زندگی بیماران را مورد توجه قرار دهند]20 [. در همین رابطه گرچه درمان های جایگزین به حفظ جان این بیماران کمک می کند اما ارتقای کیفیت زندگی هدف عمده برنامه همودیالیز است]20 [ به طوری که مراقبت از بیماران تنها هدف درمان آنان نیست، بلکه بهبود کیفیت زندگی با حداکثر عملکرد و حس خوب زیستن، توانایی انجام فعالیتهای مختلف روزانه و کاهش عوامل تاثیر گذار این بیماری بر کیفیت زندگی مطرح است]13 [.کاهش کیفیت زندگی در بیماران تحت همو دیالیز ممکن است ابعاد مختلف زندگی فرد را تحت تاثیر قرار دهد به طوری که کاهش کیفیت زندگی در بعد فیزیکی می تواند وضعیت عملکرد فرد را تغییر دهد به گونه ای که میزان فعالیت روزانه وی دچار اختلال گردیده و توانایی او جهت انجام فعالیت روزمره کاهش مییابد]21 [. تاگای[2] و همکاران(2007) اعلام کردند که کیفیت زندگی بیماران مرحله انتهایی نارسایی کلیه، درمقایسه با مردم عادی به طور چشمگیری کاهش یافته است و اختلالات روانی در بیماران همودیالیز با سابقه طولانی همودیالیز شایع تر از مردم عادی است که این امر بر بقای آنان تاثیر منفی دارد و هرچه علایم اضطراب و افسردگی در این بیماران بالاتر باشد از کیفیت زندگی پایین تری برخوردار هستند ]12[ . همچنین نتایج تحقیقات انجام شده توسط کیمل[3] و همکاران (به نقل از ناظمیان و همکاران) نشان دادکه بیماران تحت درمان با همو دیالیز به همو دیالیز وابسته میشوند و کیفیت زندگی آنها با وجود مشکلات مختلف جسمی و عاطفی تحت تاثیر قرار میگیرد. بیش از نصف بیماران همودیالیزی خستگی و فقدان انرژی را گزارش میدهند]22[. با توجه به نتایج تحقیقات فوق و اینکه اکثر بیماران همودیالیزی دارای سبک زندگی غیر فعال میباشند و به طور قابل ملاحظه ای در سطح پایین تری از استقامت جسمانی نسبت به افراد سالم قرار دارند . کاهش سطح استقامت جسمانی در این بیماران ، فاکتور مهمی است که روی کیفیت زندگی و حتی سطح مرگ و میر تاثیر میگذارد و باعث محدودیتهای وسیعی در قدرت عضلانی این بیماران می شود]11[ که از این بین میتوان به محدودیت آستانه تمرین، کاهش ظرفیت جسمانی و افزایش ناتوانی عملکردی اشاره کرد]23[ . از آنجایی که این بیماران پیوسته نیازمند همودیالیز هستند ، لذا طولانی بودن روش های درمانی و تاثیر آن بر نحوه زندگی، ظرفیت تطابقی و سازگاری بیماران را کاهش میدهد که به دنبال آن اختلال در تصویر ذهنی، ترس از مرگ، محدودیتهای رژیم غذایی و مایعات، از دست دادن شغل، مشکلات خانوادگی، وابستگی به همودیالیز و بروز مشکلات سایکولوژی را می تواند به همراه داشته باشد]24 [. فشارهای روحی و روانی ناشی از همودیالیز در این قبیل بیماران با بروز مشکلات روانی اجتماعی متعددی همراه است لذا وجود مداخله روان شناختی به عنوان یک عنصر اساسی در درمان این بیماران ضروری است و در نتایج اکثر پژوهش ها، شیوع بالای اختلالات روانی- اجتماعی در بیماران همودیالیزی مشاهده می شود]24[ . در مورد شدت بروز عوارض روان پزشکی در میان بیماران همودیالیزی اتفاق نظر وجود ندارد، ولی همه بر این نکته مشترک تاکید دارند که شایع ترین نشانه بیماری روانی در این بیماران، افسردگی و در پی آن اضطراب با شیوع کمتری میباشد. افسردگی در 50٪ و اضطراب در 30٪ موارد و سایر اختلالات روان پزشکی نیز به میزان کمتری در آنها مشاهده شده است. اغلب مطالعات انجام شده در ایران نشان دهنده شیوع مشکلات روانی به خصوص اضطراب و افسردگی در بین این بیماران است]25[ .
از آنجا که افسردگی به عنوان عارضه شایع در این بیماران تاثیر بسیار زیادی بر روی کیفیت زندگی دارد و به دلیل همپوشانی علایم افسردگی و بیماری کمتر تشخیص داده می شود، لذا افسردگی منجر به از دست رفتن نقش فرد درمحیط خانواده، محل کار و کاهش تحرک و مهارتهای فیزیکی و توانایی- های شناختی و جسمی میگردد]26و27 [. به طوری که روکا[4] و همکارانش (2001) مینویسد که ناامیدی و به دنبال آن افسردگی یک پیامد شایع در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و تحت درمان با درمانهای جایگزین میباشد که با بررسی میزان امید و افزایش آن باید تا حدی از بروز افسردگی جلوگیری کرد]28 [. گروه درمانی از جمله خدمات بازتوانی روانی- اجتماعی است که در آن افراد مبتلا به ناراحتی های عاطفی که به دقت انتخاب شده اند با هدایت درمانگر آموزش دیده ، در گروهی شرکت می کنند و تعاملات این گروه در جهت اصلاح می باشد] 29[. مطالعه ای که در سال 2007 انجام شد، نشان داد بیماران همودیالیزی شرکت کننده در گروه درمانی در مقایسه با گروه کنترل پیشرفت بهتری داشته اند]30[ . همچنین در مطالعه چن[5] و همکارا ن (2008) در مورد تاثیر گروه درمانی شناختی – رفتاری بر مشکلات بیماران همودیالیزی مشخص گردید، مراقبت از خود، خودکار آمدی، کیفیت زندگی و کیفیت خواب در بیماران به طور معنا داری در مقایسه با گروه کنترل افزایش یافته است]31[. مطالعه احمدوند و همکاران( 2012) نیز نشان داد که گروه درمانی شناختی- رفتاری به میزان قابل توجهی موجب کاهش اضطراب و افسردگی در بیماران همودیالیزی شده است]32[. در چند دهه اخیر توجه ویژه ای به بررسی فراوانی افسردگی و عوارض وابسته به آن در بیماران همودیالیزی شده است. براساس این مطالعات ، افسردگی شایع ترین اختلال روانی در این بیماران میباشد که باعث افزایش مرگ و میر آنان شده و پیش آگهی بیماران را بدتر می کند]33[. درایر[6] و همکاران(2006) مرگ و میر بیماران همودیالیزی افسرده را تا 4برابر بیماران همودیالیزی غیر افسرده گزارش نموده اند]34 [. البته امید نیز به عنوان نمادی از سلامت روحی مددجو می تواند در بررسی های پرستاری و کاهش افسردگی این بیماران مدنظر واقع شود]35 [با توجه به اینکه درمان همودیالیز در دراز مدت زندگی بیمار را تحت تاثیر قرار میدهد، به طوری که اکثریت بیماران همودیالیزی سبک زندگی غیر فعال دارند همچنین همودیالیز در وضعیت خوابیده به پشت اجرا می شود و فرد تقریبا 800 ساعت در سال را بدون فعالیت جسمانی میگذراند بنابراین عوارضی همچون ضعف عضلانی و کاهش قدرت عضلانی را در پی دارد] 24 .[هنریکو[7]و همکاران (2010) نیز نشان دادند که تمرینات هوازی باعث بهبود ظرفیت جسمانی و کاهش فشار خون و بهبود کیفیت زندگی بیماران همو دیالیزی شده است]23[ . لذا تمرینات بدنی به عنوان یکی از مداخلات درمانی می تواند در بیماران همودیالیزی موجب بروز آثار سودمند جسمی، روانی و اجتماعی گردد و راهی برای حفظ استقامت جسمانی ، عملکرد مستقل و کمک به بهبود کیفیت زندگی بیمار باشد که نه تنها فواید شخصی، بلکه فواید اجتماعی را به دنبال داشته باشد]24.[ با توجه به مطالب بیان شده و اینکه بیماران تحت درمان با همودیالیز به دلیل داشتن درمانهای دارویی متعدد، برنامه غذایی خاص و کسب توانایی لازم در سازگاری با ناتوانی های جسمی و روحی نیازمند آموزش ویژه و مستمر هستند لذا به نظر میرسد کنترل مشکلات و عوارض بیماری و بهبود کیفیت زندگی این بیماران نیازمند مشارکت بیمار و تیم مراقبت و درمان (به خصوص پرستاران) است و انجام بازتوانی می تواند تاثیر مثبتی در این بیماران داشته باشد. در واقع هدف از بازتوانی این بیماران، توسعه و اصلاح کیفیت زندگی طبیعی و نزدیک به طبیعی است]36 [.
بنابراین باوجود پیشرفتهای بسیاری که در زمینه درمان بیماران نارسایی مزمن کلیوی انجام شده است تا کنون تحقیقات فقط در مورد تاثیر آموزش یا بررسی افسردگی و اضطراب و…. بوده است و پژوهشهای اندکی در مورد بازتوانی انجام شده است، لذا تحقیق حاضر با هدف بررسی تاثیر بازتوانی بر روی کیفیت زندگی، میزان امید و افسردگی بیماران همودیالیزی انجام شد.
انگلیسی
صفحه عنوان به انگلیسی
فهرست جداول
| عنوان | صفحه |
| جدول1-4 : نتایج آزمون‌های آماری برای بررسی برخورداری متغییرهای کمی تحقیق از توزیع طبیعی | 69 |
| جدول2-4 :میانگین سن دانش‌آموزان مورد مطالعه در دو گروه آزمون و کنترل | 71 |
| جدول 3-4: مقایسه میانگین تعداد فرزندان خانواده در دو گروه آزمون و کنترل | 72 |
| جدول 4-4: مقایسه میانگین تعداد اعضای خانواده دانش آموزان در دو گروه آزمون و کنترل | 73 |
| جدول5-4: مقایسه میانگین رتبه تولد دانش آموزان در دو گروه آزمون و کنترل | 73 |
| جدول6-4: مقایسه میانگین آخرین معدل تحصیلی در دو گروه آزمون و کنترل | 78 |
| جدول7-4: مقایسه میانگین نمرات بعد استرس ناشی از ناکامی در دو گروه آزمون و کنترل | 78 |
| جدول8-4: مقایسه میانگین نمرات بعد استرس ناشی از تعارضات در دو گروه آزمون و کنترل | 79 |
| جدول9-4 : مقایسه میانگین نمرات بعد فشارهای تحصیلی در گروه آزمون و کنترل | 79 |
| جدول10-4: مقایسه میانگین نمرات بعد استرس ناشی از تغییرات در گروه آزمون و کنترل | 80 |
| جدول11-4: مقایسه میانگین نمرات استرس خود تحمیلی در گروه آزمون و کنترل | 80 |
| جدول12-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش فیزیولوژیک به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل | 81 |
| جدول13-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش هیجانی به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل | 81 |
| جدول14-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش رفتاری به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل | 81 |
| جدول15-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش شناختی به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل | 82 |
| جدول16-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش به استرس در گروه آزمون و کنترل | 82 |
| جدول17-4 : مقایسه میانگین نمرات استرس تحصیلی کل در گروه آزمون و کنترل | 83 |
| جدول18-4: مقایسه میانگین نمره استرس ناشی از ناکامی قبل و بعد مداخله در گروه آزمون و کنترل | 84 |
| جدول 19-4: مقایسه میانگین نمرات استرس ناشی از تعارضات قبل و بعد از مداخله در گروه آزمون و کنترل | 85 |
| جدول20-4: مقایسه میانگین نمرات استرس ناشی از فشارها در گروه آزمون و کنترل قبل و بعد مداخله | 86 |
| جدول21-4: مقایسه میانگین نمرات استرس ناشی از تغییرات در گروه آزمونو کنترل قبل و بعد مداخله | 87 |
| جدول 22-4: مقایسه میانگین نمرات استرس خودتحمیلی در گروه آزمون و کنترل قبل و بعد مداخله | 88 |
| جدول23-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش فیزیولوژیک به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل قبل و بعد مداخله | 89 |
| جدول24-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش هیجانی به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل قبل و بعد مداخله | 90 |
| جدول 25-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش رفتاری به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل قبل و بعد مداخله | 91 |
| جدول26-4: مقایسه میانگین نمرات واکنش شناختی به استرس تحصیلی در گروه آزمون و کنترل قبل و بعد مداخله | 92 |
| جدول 27-4: مقایسه میانگین نمرات استرس تحصیلی کل در در گروه آزمون و کنترل قبل و بعد مداخله | 93 |
| جدول28-4: مقایسه میانگین تغییرات استرس تحصیلی به تفکیک کیفیت ارتباط در گروه دریافت‌کننده مداخله | 94 |
| جدول 29-4: مقایسه میانگین تغییرات استرس تحصیلی به تفکیک سطح تحصیلات پدر در گروه آزمون | 95 |
| جدول30-4: مقایسه میانگین تغییرات استرس تحصیلی به تفکیک سطح تحصیلات مادر در گروه آزمون | 96 |
| جدول31-4: مقایسه میانگین تغییرات استرس تحصیلی به تفکیک شغل مادر در دانش‌آموزان گروه آزمون | 96 |
فهرست نمودارها
عنوان
نمودار 1-2: چارچوب پنداشتی |
صفحه |
| نمودار1-4: درصد دانش‌آموزان شرکت کننده در دو گروه برحسب پایه تحصیلی | 34 |
| نمودار 2-4: توزیع فراوانی سطح تحصیلات پدران در دو گروه مورد مطالعه | 72 |
| نمودار3-4: درصد نوع اشتغال پدران در دو گروه مورد مطالعه | 74 |
| نمودار4-4: توزیع فراوانی سطح تحصیلات مادران در دو گروه مداخله و کنترل | 74 |
| نمودار 5-4: درصد نوع اشتغال مادران در دو گروه مداخله و کنترل | 75 |
| نمودار6-4: توزیع فراوانی کیفیت ارتباط با والدین در دو گروه مداخله و کنترل | 76 |
| نمودار7-4: خط رگرسیون و میزان همبستگی بین آخرین معدل تحصیلی و تغییرات استرس ناشی از تعارضات | 99 |
| نمودار 8-4: خط رگرسیون و میزان همبستگی بین آخرین معدل تحصیلی و تغییرات استرس تحصیلی کل | 99 |
| نمودار9-4: خط رگرسیون و میزان همبستگی بین کیفیت ارتباط دانش‌آموز با والدین و تغییرات استرس تحصیلی کل | 100 |
بیان مسأله :
در قرن حاضر “استرس” یکی از مهمترین زمینه‌های پژوهش در علوم مختلف به شمار می‌آید و اهمیت رویدادهای استرس‌زا در بروز مشکلات متعدد فردی و اجتماعی بر کمتر کسی پوشیده است (1). سازمان بهداشت جهانی انتظار دارد که اختلالات مرتبط استرس در سال 2020 بعنوان دومین علت شایع ناتوانی در میان ملت‌ها تبدیل شود (2). استرس بخش انکارناپذیر زندگی روزانه است که میتواند بهداشت جسم و روان را متاثرکند(1) و شاید عمومی‌ترین مساله زندگی روزمره انسان باشد، بطوری که گروهی از صاحب نظران آن را بیماری شایع قرن نامگذاری کرده‌اند. دوران ما، عصر استرس و فشارهای عصبی است، دوره‌ای که در آن انسان بیش از هر زمان دیگری در معرض عوامل ایجاد‌کننده استرس قرار گرفته و مسائل و مشکلات بیشماری از هر طرف او را احاطه کرده است (3). نقش استرس‌های روانی – اجتماعی، همواره به عنوان یکی از مهمترین عوامل پیدایش و شکل گیری بیماریهای مختلف جسمانی، روانی و مرگ و میر افراد مطرح بوده است(4).
در بسیاری از پژوهش‌ها، مواردی از قبیل زخم معده، دیابت، آسم، اختلالات پوستی، بی خوابی، سندرم روده تحریک پذیر، اضطراب، بیماریهای کرونر قلبی، میگرن، سردردهای عصبی، تبخال عفونی و ویروسی، عفونت‌های اداری، تومور، فراموشی، هراس، افزایش کلسترول خون، تندخویی و پرخاشگری و ریزش مو را از جمله بیماریهای ناشی از استرس تلقی شده اند(4 و 5). همچنین ارتباط بین استرس و انواع آسیب‌های اجتماعی به ویژه مصرف سیگار، الکل و مواد مخدر در پژوهشهای متعدد مورد تائید قرار گرفته است. نکته مهم آن است که استرس‌ها نه تنها در شروع و عود بیماری، بلکه در امر درمان این اختلالات نیز تاثیر بسزایی دارند (6). بر پایه برآورد پزشکان، 75 درصد از شکایات پزشکی، استرس می باشد(1). طبق برآورد سازمان جهانی بهداشت در سال 2002 میلادی، حدود 1500 میلیون نفر در جهان، دچار یکی از اختلالات عصبی، روانی و روانی- اجتماعی‌اند ، که حدود نیمی از آنها را اختلالات خفیف روانی ، همچون افسردگی و اضطراب ، شامل میشود و نزدیک به 20 درصد از کل مراجعان به مراکز بهداشتی عمومی در جهان را تشکیل میدهند (1و3).
علی‌رغم وجود فشارهای روانی در تمام مراحل زندگی ، برخی از مراحل، از جمله نوجوانی بدلیل رویارویی با تغییرات همه جانبه با فشار بیشتری همراه است. دوران بلوغ در بیشتر نوجوانان همراه با فشار و استرس میباشد. این فشارها باعث بروز هیجانها، مشکلات عاطفی و گاهی روانی برای آنها میشود. نوجوان در مسیر رشد خود با مسائل متفاوتی روبه‌رو شده و سعی در کسب مهارت برای مقابله با رویدادهای زندگی را دارد (7).
برخی مطالعات در آمریکا نشان داده‌اند که بیش از یک سوم (35 %) نوجوانان استرس دارند(8). انجمن روانشناسی آمریکا در سال 2000 میزان شیوع اختلالات اضطرابی در سنین نوجوانی و جوانی را از 2 تا 27 درصد گزارش کرده است و اعلام می‌دارد که حدود 35 درصد کودکان آمریکا مشکلات سلامتی مرتبط با استرس را تجربه میکنند (9) .
همچنین اطلاعات آماری در برخی مطالعات نشان میدهد که تقریبا 25 درصد از نوجوانان حداقل یک مورد از موارد استرس‌زای زندگی را در این دوره حساس و مهم زندگی خود تجربه خواهند کرد(10). اغلب نوجوانان هنگامی که با موقعیت خطرناک، دشوار یا دردناک روبرو می شوند و امکاناتی برای مقابله ندارند، استرس زیادی را تجربه میکنند. استرس بر برخی از نوجوانان فشار بیش از حد تحمیل میکند. وقتی این اتفاق می‌افتد، عدم مدیریت استرس میتواند منجر به اضطراب، گوشه‌گیری، پرخاشگری، بیماری جسمی و مهارتهای مقابله ای نادرست، مثل سوء مصرف موادگردد (12). نقش تجارب استرس‌زا در تکامل نوجوان به روشی که آنها بکار میبرند تا با استرس و مشکلات سازگار شوند، بستگی دارد. پاسخ‌های سازگارانه به استرس ممکن است برخی تجارب استرس‌زا و میزان اختلالات گذرای ناشی از آن را کاهش دهد. در حالی که سایر الگوهای سازگاری ممکن است باعث افزایش میزان استرس و پیامدهای وخیم و طولانی مدت شوند (13).
عواملی وجود دارند كه در تكوین شخصیت كودكان و نوجوانان مؤثر میباشند از جمله «خانواده ، مدرسه ، اجتماع ، دوستان» و اگر این عوامل نتوانند هر كدام وظیفه خود را به نحو احسن انجام دهند، میتوانند مهمترین عامل مؤثر در فشار روانی نوجوانان محسوب شوند)14). پژوهش‌ها نشان میدهند که مسایل خانوادگی و تحصیلی از عمده‌ترین علل نگرانی و استرس روانی در کودکان و نوجوانان میباشد. نوجوانان و کودکان سن مدرسه، بیان میکنند که عوامل استرس‌زای زیادی را در زندگی روزانه‌شان تجربه میکنند. بطوری که یک سوم دانش‌آموزان استرسی بیش از متوسط را تجربه میکنند. موسسات آموزشی شرایط متفاوتی نسبت به سایر موسسات غیر آموزشی دارند و لذا نوع، علل، میزان استرس و همچنین پیامد ناشی از آن، متفاوت میباشد(11).
تکالیف درسی، فشار همسالان، امتحان دادن، گرفتن نمرات ضعیف، زورگویی در مدرسه، امتحانات نهایی و فشار والدین و ایزوله اجتماعی دیر رسیدن به سر کلاس، تنبیه یا سرزنش آموزگار، شکست در امتحانات و عقب ماندن از همکلاسی‌ها از اموری هستند که در مدرسه موجب فشار روانی در دانش آموزان میگردند. فشار روانی مرتبط با مدرسه ممکن است در اثر مشکلات روابط بین‌فردی مانند تضاد و درگیری با دوستان و سایر دانش‌آموزان، معلمان و یا بدلیل فشار تکالیف مدرسه و ترس
از شکست و عدم دستیابی با اهداف تحصیلی باشد.انتقال از دوره راهنمائی به دبیرستان نیز ممکن است یک تجربه استرس‌زا برای بسیاری از دانش‌آموزان باشد. بیگرت، ساگرزو واندن‌گورگزارش کردند که دانش‌آموزانی که در طول مدت انتقال از راهنمائی به دبیرستان نشانه‌های استرس را نشان داده‌اند، تاکید داشته‌اند که احساس عدم اعتماد و ناراحتی آنها بدلیل عوامل استرس‌زایی مانند برنامه درسی فشرده، ساعات طولانی، سیستم نمره‌دهی پیچیده و کیفیت تکالیف درسی بوده است (15،16و17) .
:
هیپوتیروییدی خفیف ،شواهد بیوشیمی کمبود هورمون تیرویید در بیمارانی است که ویژگی های بالینی هیپوتیروییدی در آنها بسیار جزیی بوده یا اصلا وجود ندارد.در این بیماران در عین حال افزایش خفیف سطح سرمی TSH دیده میشود.
با توجه به اینکه افزایش خفیف سطح TSH موجب اختلال متابولیسم چربیها میشود، دیس لیپیدمی در این بیماران میتواند زمینه ساز مشکلات قلبی عروقی در آنها باشد.هدف از مطالعه ما بررسی تأثیر درمان زودرس با لووتیروکسین برلیپیدهای سرم دربیماران مبتلا به هیپوتیروئیدی خفیف بود.
مواد و روش:
درطی این مطالعه مداخله ای کمی(Randomized Clinical Trial) تعداد 82 بیمار مبتلا به کم کاری تیروئید تحت بالینی از کلینیک سرپایی بیمارستان شهید بهشتی قم به طور راندوم مورد بررسی قرار گرفتند که دارای سطح سرمی T4 طبیعی و سطح سرمی TSH>5.2 mu/L بودند.سطح پایه لیپیدهای سرمی بیماران سنجیده شد و سپس بیماران به طور تصادفی به دوگروه شاهد ومورد تقسیم شده وبرای گروه مورد درمان با لووتیروکسین به مدت سه ماه آغاز شد وسپس بیماران هردو گروه مجددا مورد ارزیابی قرار گرفتند.
نتایج:
میانگین سنی در گروه مورد 68/39 و در گروه شاهد 63/37 بود.بعد از 3 ماه درمان با لووتیروکسین در گروه مورد مداخله مقدار T4 به طور معنی داری افزایش پیدا کرده بود و مقدارTSH ,TG, chol, LDL HDL, به طور معنی داری کاهش پیدا کرده بودند.
نتیجه گیری:
این مطالعه نشان داد درمان با لووتیروکسین در بیماران مبتلا به کم کاری خفیف تیروئید می تواند سطح سرمی LDL, TG, chol را به طور معنی داری کاهش دهد.
کلید واژه ها: هایپوتیروئیدی خفیف، لووتیروکسین، لیپید
فهرست مطالب:
فصل اول: معرفی پژوهش………………………………………………………………………………………………………….1
1-1بیان مسئله:……………………………………………………………………………………………………………..2
1-2 اهداف پژوهش……………………………………………………………………………………………………..5
1-3 سوالات و فرضیات پژوهش…………………………………………………………………………………..6
فصل دوم: دانستنی های موجود در پژوهش………………………………………………………………………………..7
2-1 بخش اول: چارچوب پنداشتی……………………………………………………………………………….8
2-1-1 غده تیروئید………………………………………………………………………………………8.
2-1-2 هایپوتیروئیدی……………………………………………………………………………………17
2-1-3 دیس لیپیدمی…………………………………………………………………………………28
2-2 بخش دوم: مروری بر مطالعات انجام شده……………………………………………………………….42
فصل سوم: مواد و روش کار:……………………………………………………………………………………………………46
فصل چهارم: نتایج…………………………………………………………………………………………………………………..53
فصل پنجم: بحث…………………………………………………………………………………………………………………. 70
فصل ششم: نتیجه گیری و پیشنهادات……………………………………………………………………………………..75
منابع…………………………………………………………………………………………………………………………………..76
فهرست جداول:
جدول 1-3:متغییر های مورد بررسی در مطالعه…………………………………………………………………………..48
جدول 5-4: مقایسه تست های عملکرد تیروئید و سطح لیپید دردوگروه شاهدومورد قبل از کارآزمایی…………………58
جدول 6-4: مقایسه تست های عملکرد تیروئید و سطح لیپید در دو گروه شاهد و مورد بعد از کارآزمایی:………………60
فهرست نمودارها:
نمودار 2-4: مقایسه میانگین TSH اولیه بیماران مورد مطالعه بر حسب گروه مورد و شاهد……………………………………..59
نمودار 3-4:مقایسه میانگین HDL اولیه بیماران مورد مطالعه بر حسب گروه مورد و شاهد……………………………………..60
نمودار 4-4: مقایسه میانگین T4 قبل وبعد از کارآزمایی به تفکیک دو گروه شاهد ومورد………………………………………..64
نمودار 5-4: مقایسه میانگین TSHقبل وبعد از کارآزمایی به تفکیک دو گروه شاهد ومورد……………………………………..65
نمودار 6-4: مقایسه میانگین TG قبل وبعد از کارآزمایی به تفکیک دو گروه شاهد ومورد………………………………………..66
نمودار7-4: مقایسه میانگین کلسترول قبل وبعد از کارآزمایی به تفکیک دو گروه شاهد ومورد………………………………….67
نمودار 8-4: مقایسه میانگینHDL قبل وبعد از کارآزمایی به تفکیک دو گروه شاهد ومورد……………………………………68
نمودار 9-4: مقایسه میانگین LDL قبل وبعد از کارآزمایی به تفکیک دو گروه شاهد ومورد……………………………………69
نمودار11-4: همبستگی سطح TSH با HDL اولیه بیماران مورد مطالعه……………………………………………………………….72
-1: بیان مسئله:
از نظر تعریف، اصطلاح ساب كلینیكال هایپوتیروئیدی به طور كلی برای توصیف بیمارانی با سطح نرمال FT4 و افزایش خفیف سطح سرمی TSH توصیف میشود. دیگر اصطلاحاتی كه برای این شرایط استفاده میشود؛ هایپوتیروئیدی خفیف، هایپوتیروئیدی پیش بالینی و یا كاهش ذخیره تیروئید است. میزان افزایش TSH در این بیماران كم است و حدوداً بین 10-4 mu/L میباشد.(1)
در حقیقت هیپوتیروییدی خفیف، شواهد بیوشیمی کمبود هورمون تیرویید در بیمارانی است که ویژگی های بالینی هیپوتیروییدی در آنها بسیار جزیی بوده یا اصلا وجود ندارد. در این بیماران در عین حال افزایش خفیف سطح سرمی TSH دیده می شود.(1)
اگرچه هیپوتیروییدی خفیف اغلب بی علامت است، اما 30% بیماران شواهدی دارند که کمبود هورمون تیرویید را مطرح میکند. یکی از عوارض و در عین حال نشانه های هیپوتیروییدی خفیف، تاثیر بر عملکرد قلبی ریوی است. در مطالعه ای که در این زمینه انجام گرفته است، تصریح شده که: عملکرد میوکارد در بیماران با هیپوتیروییدی خفیف مختل میشود و هیپوتیروییدی خفیف به عنوان عامل خطر یرای بیماریهای قلبی عروقی ارزیابی شده است.در مطالعات مختلف به صراحت تاکید شده که دیس لیپیدمی ایجاد شده در هیپوتیروییدی خفیف علت اصلی بروز مشکل قلبی عروقی در این بیماران است.(2).
اما در برخی از رویکردهایی که اخیرا منتشر شده اند،درمان بیماران تا هنگامی که سطح TSH در آنها زیر 10mu/L است توصیه نشده ودیس لیپیدمی جز اندیکاسیون های درمان محسوب نمی شود. (1)
در عین حال دیس لیپیدمی در این گروه از بیماران هم وجود داشته و میتواند زمینه ساز مشکلات قلبی عروقی در این بیماران باشد. بنابراین با رویکرد به این تحقیقات و با توجه به اینکه اهمیت دیس لیپیدمی در بیماران هیپوتیروییدی خفیف و اثرات جایگزینی هورمون تیرویید روی لیپیدها هنوز بحث برانگیز است و در تعدادی از مطالعات انجام گرفته طی سالهای اخیر درمان با لووتیرو کسین در بیماران هیپوتیروییدی خفیف توانسته باعث کاهش سطح LDL سرم شود و عملکرد قلبی را بهبود بخشد(3,4) اما در مقابل در تعداد قابل توجهی از مطالعات نیز درمان چنین بیمارانی با لووتیرو کسین کاهش اساسی در سطح کلسترول تام سرم یا LDL را درپی نداشته است(5)
به علاوه وجود چنین نتایج متناقضی در این مساله اهمیت سایر فاکتورهای موثر بر دیس لیپیدمی شامل نژاد و قوم و اثرات محیطی را نیز مطرح می نماید، چنانچه در برخی مطالعات تاثیر عامل ژن بر ایجاد و پاسخ به درمان دیس لیپیدمی در بیماران هایپوتیروئیدی خفیف با اثبات رسیده است(6)
لذا با توجه به تعداد نادر مطالعات مشابه در این زمینه در کشور و عدم انجام مطاله مشابه در شهر قم, بر خود لازم دیدیم که در مطالعه ای به بررسی این موضوع بپردازیم که آیا درمان با لووتیروکسین در بیمارانی با هیپوتیروییدی خفیف که سطح سرمی TSH زیر 10mu/L است و سایر اندیکاسیون های درمان با لووتیروکسین شامل ( Anti-TPOمثبت ،حاملگی،مبتلا بودن به گواتر)را ندارند، خواهد توانست سطح سرمی لیپید را در بیماران کاهش دهد یا خیر.
مسلما اثبات این مساله که درمان با لووتیروکسین سبب کاهش سطح سرمی لیپید در بیماران هیپوتیروییدی خفیف میشود، نقش مهمی در پیشگیری از بیماری های قلبی عروقی، ارتقا سلامت و کیفیت زندگی در این دسته از بیماران خواهد شد.
