وبلاگ

وضعیت ساز نی و نی‎نوازان در دوران قاجار

 

دراین دوره به‏علت رواج شریعت گرایی، موسیقی تحریم شد و دانستن ساز و آواز با لهو ولعب به صورت جدی مطرح شد. این تحریم تا زمان قاجاریه ادامه داشت که اهالی و دوستداران موسیقی با مشکلات زیادی روبرو بودند اما همین که در این دوره و حتی دوره قاجاریه از اهل موسیقی به عنوان عَمَله طرب یاد می‎شود، بیانگر آن است که موسیقی با نگاه عیش و طرب دیده می‎شد و جنبه‎های هنری آن مورد توجه نبود. در نزد عوام و در صحنه اجتماعی که تحت تأثیر علمای دینی قرار داشتند موسیقی چندان مقامی نداشت و تقریباً به صورت مخفیانه دنبال می‎شد. جعفر شهری در کتاب تاریخ اجتماعی تهران در قرن سیزدهم می‎گوید:

 

«تار زنی و تار سازی دو حرفۀ کافرگونه تلقی می‎شد که متابعت از شیطان به شمار می‎رفت و اهل این دو حرفه طرد و تکفیر می‎شدند نه کسی دوست و مونس آنها می‎شد و نه کسی به آنها منزل می‎داد، چرا که اعتقاد داشتند صدای ساز خانه را تبدیل به کفرستان و ملائکه را از آن و بلکه از هفتاد خانه مجاور گریزان می‎کند. از این گذشته دختر به تار زن و مطرب دادن اهانتی غیرقابل بخشش بود تار که فسق به

 شمار می‎رفت فقط در کیسه و صندوق و گونی کاه و زیر عبا می‎توانست حمل شود.»

 

اما همین طور که اشاره شد به اهل موسیقی عمله طرب می‎گفتند، بد نیست نگاهی جدی‎تر داشته باشیم به چگونگی و پیدایش این موضوع:

 

واژۀ مطربی از زمان صفویه به صورت جدی رایج شد که تا زمان قاجار نیز ادامه داشت. در این ارتباط می‎توان به قدمت یهودیان و زندگی آنان در ایران اشاره کرد. در دوران صفویه بسیاری از کارها برای آنها ممنوع شد اما در زمان قاجار آنها کارهای مورد تنفر عرف مردم را انجام می‎دادند یعنی مطربی و ساخت و فروش مشروبات الکلی. در اوایل حکومت قاجار بسیاری از کلیمی‎های تصنیف خوان از شیراز به تهران آمدند و ساکن شدند و در آنها دو گروه متفاوت کار موسیقی انجام می‎دادند گروه اول که ضربی خوان یا تصنیف خوان بودند و کار خود را در کوچه و بازار عرضه می‎کردند و درواقع شغل آنها مطربی بود و در ازای دریافت پول این کار را انجام می‎دادن. (راهگانی 1377: 158).

 

گروه دوم که از جهت قدرت نوازندگی در سطح بالاتری قرار داشتند و به اختیار خود نوازندگی می‎کردند به این دسته عمله طرب خاصه می‎گفتند اما همین دسته به ناچار که علت آن را بیان می‎کنیم به یکی از دستگاه‎های حکمران پناه می‎برند و معاش خود را از این طریق فراهم می‎سازند.

: زخم­­پا شایعترین، جدی­ترین و پر­هزینه­ترین عوارض دیابت است و خطر مرگ را در بیماران دیابتی، 2-4 برابر افزایش می­دهد. همچنین پای دیابتی، یکی از علل عمده ایجاد ناتوانی در بیماران مبتلا به دیابت شیرین و یکی از عوارض مزمن و قابل پیشگیری این بیماری نیز به­شمار می­آید.

 

هدف: این مطالعه به­منظور تعیین وضعیت پای­بیماران مبتلا به دیابت مراجعه کننده به مرکز آموزشی درمانی رازی شهر رشت در سال 1392 انجام گرفت.

 

روش کار: در یک مطالعه توصیفی_تحلیلی بصورت در دسترس، وضعیت پای 355 بیمار مبتلا به دیابت مراجعه کننده به مرکز آموزشی درمانی رازی شهر رشت در سال 1392 مورد بررسی قرار گرفت. داده ­ها از طریق مصاحبه و تکمیل پرسشنامه­ جمع آوری شد. پرسشنامه شامل: مشخصات فردی، مشخصات بیماری، وضعیت پوست پا، ناهنجاری­های ساختاری پا، نوروپاتی حسی-حرکتی، نبض­های پا و پای­دیابتی بود. جهت تجزیه و تحلیل داده ها، از نرم­افزار آماری SPSS نسخه 16 و آزمون­های آماری توصیفی و استنباطی کای­اسکویر و رگرسیون لوجستیک استفاده گردید.

 

نتایج: از بیماران مورد­بررسی1/16% دارای زخم­پا بودند. بر اساس آزمون کای­اسکویر میان زخم پا و پوست خشک و بدون تعریق(01/0P=)، فیشر (004/0P=)، اختلال­در­رشدناخن­های­پا(02/0P=)، تاول(008/0P=)، انگشت­چکشی(05/0P=)، انگشت­چنگالی(001/0P=)، مفصل­شارکوت(02/0P=)، حس درد سطحی با سنجاق و حس ارتعاش با دیاپازون (001/0P=)، نبض پشت­پایی و تیبیای­خلفی راست و چپ(001/0P<)، جوشگاه زخم قبلی(001/0P=)، علت بستری در بیمارستان و سابقه بستری قبلی بعلت مشکلات و ضایعات پاها(001/0P=) ارتباط معنادار وجود دارد. تجزیه و تحلیل نهایی متغیرها بر اساس مدل رگرسیون لوجستیک، نشان داد که متغیرهای مرتبط با وضعیت پای بیماران دیابتی، تاول، انگشت­چنگالی و علت بستری در بیمارستان مرتبط با بیماری دیابت است.

 

نتیجه ­گیری: از آنجاییکه عواملی ازجمله تاول، انگشت­چنگالی و علت بستری در بیمارستان مرتبط با بیماری دیابت در بروز زخم­پا تاثیر­گذار هستند، پرستاران می­توانند با شناسایی این عوامل خطر نقش موثری در پیشگیری و درمان به­موقع زخم­پا داشته باشند.

 

کلید واژه ها: پای­دیابتی- دیابت­شیرین- زخم­پا

 

فهرست مطالب

 

عنوان                                                                                   صفحه

 

فصل اول: کلیات

 

1-1 بیان مساله                                                                                                                 1

 

2-1 اهداف پژوهش                                                                                                           5

 

3-1 سوالات پژوهش                                                                                                          5

 

4-1فرضیات پژوهش                                                                                                           6

 

5-1 تعریف واژه های کلیدی(نظری و عملی)                                                                              6

 

6-1 پیش فرض ها                                                                                                                          8

 

7-1 محدودیت های پژوهش                                                                                                   9

 

فصل دوم: زمینه و پیشینه تحقیق

 

1-2 چارچوب پژوهش                                                                                                       10

 

2-2 مروری بر مطالعات انجام شده                                                                                       37

 

فصل سوم: روش اجرای تحقیق

 

1-3 نوع پژوهش                                                                                                               48

 

2-3 جامعه پژوهش                                                                                                            48

 

3-3 نمونه پژوهش- تعیین حجم نمونه و روش نمونه گیری                                                          48

 

4-3 مشخصات واحدهای مورد پژوهش                                                                                   49

 

5-3 محیط پژوهش                                                                                                            49

 

6-3 ابزار گردآوری اطلاعات                                                                                                49

 

7-3 تعیین اعتبار علمی ابزار                                                                                                 52

 

8-3 تعیین اعتماد علمی ابزار                                                                                                52

 

9-3 روش گردآوری اطلاعات                                                                                               52

 

10-3 روش تجزیه و تحلیل داده ها                                                                                         54

 

11-3 ملاحظات اخلاقی                                                                                                     55

 

فصل چهارم: نتایج تحقیق

 

1-4 یافته های پژوهش                                                                                                       56

 

2-4 جداول                                                                                                                    58

 

فصل پنجم: بحث و بررسی یافته ها

 

1-5 بحث و بررسی یافته ها                                                                                                86

 

2-5 نتیجه گیری نهایی                                                                                                       98

 

3-5 پیشنهاد برای کاربرد یافته های پژوهش                                                                           100

 

4-5 سایر پیشنهادات                                                                                                      101

 

• منابع 103

 

• پیوست ها

 

 

فهرست جداول

 

شماره و عنوان                                                                          صفحه

 

جدول شماره 1: توزیع فراوانی مشخصات دموگرافیک واحدهای مورد پژوهش                                   58

 

جدول شماره 2: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب شاخص توده بدنی                           60

 

جدول شماره 3: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب مصرف سیگار و الکل                         61

 

نمودار شماره 1: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش با مصرف سیگار بر حسب معیار pack years       62

 

جدول شماره 4: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب مشخصات بیماری دیابت                     63

 

نمودار شماره 2: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب درمان فعلی           64

 

نمودار شماره 3: توزیع واحدهای مورد پژوهش مصرف کننده قرص بر حسب نام داروهای مصرفی                       65

 

جدول شماره 5: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب بیماری های همراه چارلسون                  66

 

جدول شماره 6: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب خطر میرایی بیماری­های همراه چارلسون  67

 

جدول شماره7: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب وضعیت بستری در بیمارستان                 68

 

جدول شماره 8: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب علت بستری قبلی در بیمارستان              69

 

جدول شماره 9: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب وجود و محل جوشگاه ناشی از زخم قبلی          70

 

جدول شماره 10: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب وجود، محل و نمره زخم فعلی                       71

 

جدول شماره 11: تعیین ارتباط بین ضایعات پوستی و زخم پا د رافراد مبتلا به دیابت                            72

 

جدول شماره 12: تعیین ارتباط بین ناهنجاری های ساختاری و زخم پا در افراد مبتلا به دیابت                 73

 

جدول شماره 13: تعیین ارتباط بین نوروپاتی حسی- حرکتی و زخم پا در افراد مبتلا به دیابت                 74

 

جدول شماره 14: تعیین ارتباط بین وضعیت نبض­های پای راست و چپ و زخم پا در افراد مبتلا به دیابت  75

 

جدول شماره 15: تعیین ارتباط بین زخم پا و جوشگاه ناشی از زخم قبلی                                        76

 

جدول شماره 16: تعیین ارتباط بین مشخصات دموگرافیک و وجود یا عدم­وجود زخم­پا                                   77

 

جدول شماره 17: تعیین ارتباط بین شاخص توده بدنی و وجود یا عدم وجود زخم پا                          79

 

جدول شماره 18: تعیین ارتباط بین وجود یا عدم وجود زخم پا و خطر میرایی(برحسب شاخص بیماری های همراه چارلسون) در افراد مبتلا به دیابت                                                                                           80

 

جدول شماره 19: تعیین ارتباط بین مصرف سیگار و الکل و وجود یا عدم وجود زخم­پا                      81

 

جدول شماره20:تعیین ارتباط میان میزانPack yearو وجود یا عدم­وجود زخم­پا در افراد سیگاری           82

 

جدول شماره 21: تعیین ارتباط بین وجود یا عدم وجود زخم پا و مشخصات بیماری دیابت در افراد مبتلا   83

 

 

جدول شماره 22: تعیین ارتباط بین سابقه بستری و علت مراجعه به بیمارستان و وجود یا عدم وجود زخم پا در افراد مبتلا به دیابت                                                                                                               84

 

جدول شماره 23: تعیین عوامل مرتبط­با وضعیت پای­بیماران مبتلا به دیابت با بهره گرفتن از رگرسیون­لوجستیک            85

 

بیان مساله

 

دیابت یکی از بیماری های مزمن و بسیار با اهمیت و یک مشکل بزرگ بهداشتی است که در سراسر جهان در حال گسترش است(1). طبق تعریف انجمن دیابت امریکا، دیابت شیرین به گروهی از بیماری های متابولیکی گفته می­ شود که ویژگی مشترک آنها افزایش سطح قند خون بعلت نقص در ترشح انسولین، یا نقص در عملکرد آنها و یا هر دو مورد می باشد(2, 3). در سال 2010 حدودا 285 میلیون نفر در سر تا سر جهان به دیابت مبتلا بودند(4) و انتظار می رود که در سال 2030 به 366 میلیون نفر برسد(5). بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت، تعداد مبتلایان به دیابت در سال 2000، 171 میلیون نفر بوده است(6). طبق آمار انجمن دیابت ایران در سال 1385، بیش از 4 میلیون نفر در ایران مبتلا به بیماری دیابت بودند و این در حالی است که هر 15 سال یک بار این آمار 3 برابر می ­شود(7). همچنین طبق آمار این انجمن، دراستان گیلان 30 هزار بیمار دیابتی وجود دارد (8).

 

بیش از 5 میلیون نفر در ایالات متحده در خطر مشکلات و عوارض مرتبط با دیابت هستند(9). عوارض دیابت را به دو دسته ماکرو و میکروواسکولار تقسیم می نمایند. از جمله عوارض میکروواسکولار می توان به رتینوپاتی و ضایعات عصبی، نوروپاتی، زخم پای دیابتی و نفروپاتی اشاره کرد. از عوارض ماکروواسکولار هم میتوان به عوارض قلبی عروقی مانند درگیری عضله میوکارد، آترواسکلروز، افزایش فشار خون و هایپرلیپیدمی اشاره کرد(10).

 

بیماری­های اندام­های تحتانی از جمله بیماری شریان­های محیطی، نوروپاتی محیطی، زخم پاها و نیز آمپوتاسیون اندام­های تحتانی، در افراد دیابتی شایعتر از افراد غیردیابتی است و 30% افراد بالای 40 سال را تحت تاثیر قرار می دهد(11). تصور می شود که امروزه در کشورهای پیشرفته مشکلات پای مرتبط با دیابت، شایعتر شده باشد(12). طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی، پای دیابتی، عفونت، زخم و یا تخریب بافت های نرم عمیق است که در ارتباط با ناهنجاری های نورولوژیکی و درجات متفاوتی از ناهنجاری های عروق محیطی در اندام های تحتانی بوجود می­آید(4, 13, 14). تخمین زده می شود که در 1 تا 4% بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 سالانه یک زخم در ناحیه پا بوجود ­آید(15). همچنین 15% افراد دیابتی دارای یک زخم مزمن بر روی پا یا زانوهایشان هستند(9). بر اساس مطالعه فوجیوارا و همکارانش میزان بروز زخم پای دیابتی از 1% تا 4% و میزان شیوع آن از 3/5% تا 5/10%متغیر بوده است(4). از میان14700 بیمار مبتلا به دیابت که در انگلستان مورد مطالعه قرار گرفتند، 2% دارای زخم فعال در پاهایشان بودند(16) و بر اساس مطالعه ای با عنوان آموزش مراقبت از پای دیابتی در کشورهای در حال توسعه، شیوع زخم پا در میان 1477 بیمار، 9/5% بود که این زخم ها با نوروپاتی همراه بودند. بطور کلی در کشورهای در حال توسعه، از هر 6 نفر دیابتی ، 1 نفر در طول زندگی یک زخم را تجربه می کند(12). همچنین در مطالعه­ علوی و همکارانش در ایران، شیوع زخم پا در میان بیماران مبتلا به دیابت 4% گزارش شده است(17).

 

عوامل خطر متعددی در ایجاد پای دیابتی موثر هستند. زخم فعال، سابقه وجود زخم قبلی، آمپوتاسیون اندام های تحتانی، وجود مشکلات نوروپاتی، کالوس[3]، ادم، تاول، ترک کف پا[4] و خشکی پوست خطر ایجاد زخم، عفونت و یا آمپوتاسیون های دیگر را افزایش می دهد(18, 19). بر اساس نتایج مطالعات انجام شده در این خصوص، شیوع کالوس 7/43% ، فیشر5/26% ، ادم 8/1% ، خشکی پوست 10% و تاول 3/1% گزارش شده است(19, 20). در مطالعه شرا[5] که با عنوان شیوع عوارض مزمن و عوامل خطر در بیماران دیابتی نوع 2 صورت گرفت، علت زمینه ساز زخم پا در 14% از بیماران دیابتی مورد مطالعه، وجود تاول در پاها بوده است(20). همچنین مطالعه ای تحت عنوان بررسی و درمان زخم های پای دیابتی، نشان داده است که نوروپاتی محیطی، دفورمیتی و تروما از جمله فاکتورهای خطر برای ایجاد زخم پا در 65% افراد مبتلا به دیابت است(21). نوروپاتی محیطی نقش عمده ای در ایجاد زخم های پای دیابتی دارد و حدودا 18-8 مرتبه احتمال ایجاد این زخم ها را افزایش می دهد(19, 22) و سالانه، میزان بروز زخم پا با وجود نوروپاتی، 5/4% و با وجود بیماری عروق محیطی، 8/13% افزایش می یابد(23).

 

مطالعات آینده­نگر در زمینه کنترل عوارض دیابت، نقش اساسی هایپرگلیسمی را در شروع و پیشرفت نوروپاتی تائید کرده است(21). کنترل هموگلوبین گلیکوزیله که میزان متوسط گلوکز خون را در 3 ماه گذشته نشان می دهد، جز مهم کنترل زخم ­های نوروپاتی است که باعث کاهش عوارض عروق کوچک و آمپوتاسیون می شود  (9, 11)؛ زیرا افزایش سطح گلوکز خون می تواند خونرسانی به پوست را مختل کند. زمانیکه آسیب پوستی بوجود می­آید، بدن برای بهبود آن نیازمند 50 برابر خونرسانی بیشتر است. بدنبال افزایش سطح گلوکز خون جریان خون مختل می­ شود، جریان خون مورد نیاز برای بهبود در دسترس نمی باشد؛ بنابراین آسیب پوستی بدتر می شود و به سمت زخم شدن پیش می رود و خطر شروع سریع عفونت را افزایش می دهد(9).

 

افراد مبتلا به دیابت متناسب با میزان افزایش سطح گلوکز خون، آسیب به عروق خونی کوچک، اعصاب محیطی، کاهش درک در رابطه با آسیب به انتهاها همچنین دفورمیتی های ناشی از اختلالات اعصاب حرکتی را تجربه می کنند. در مطالعه انجام شده در میان 1000 بیمار مبتلا به دیابت، 5/7% دارای ایسکمی در اندام های تحتانی بودند (19).

 

دفورمیتی استخوان های برجسته مانند مفاصل بین انگشتان، سر انگشتان پا و پاشنه پا ممکن است توسط کفش ساییده شود و تحت فشار قرار گیرد که در این حالت آسیب های پوستی از طریق فشار های مکانیکی ایجاد می­ شود(9). بر اساس مطالعه ای در این خصوص، میزان تغییر شکل پا 9/72%، میزان برآمدگی غیر طبیعی استخوان پا 4/11% و محدودیت حرکت مفاصل 73% گزارش شده است(22). علاوه بر موارد ذکر شده در افراد دیابتی به دلیل عواملی نظیر ضعف بینایی، محدودیت حرکات مفصلی، پوشش نامناسب پا و کفش های نامناسب زمینه ایجاد زخم فراهم می شود(6).

 

نتیجه نهایی بیماری پای دیابتی، بیش از یک میلیون آمپوتاسیون اندام های انتهایی است که سالانه اتفاق می­افتد(11). حدود %30-10% بیماران مبتلا به دیابت دارای زخم پا، نهایتا” دچار آمپوتاسیون می شوند(9).

 

بیماری پای دیابتی شایعترین علت بستری این افراد در بیمارستان است(12, 21). زخم­های پا شایعترین، جدی­ترین و پر هزینه­ترین عوارض دیابت هستند و خطر مرگ را در افراد دیابتی، 2-4 برابر افزایش می دهند(24). این بیماران زمان زیادی را در بیمارستان برای درمان مشکلات پای دیابتی نسبت به سایرین صرف می کنند. بعلت بستری شدن های متعدد و طولانی مدت، هزینه های آمپوتاسیون نسبت به هزینه های پیشگیری یا مراقبت از زخم های پای دیابتی، بیشتر است(9). بطور میانگین هزینه درمان یک زخم 8000 دلار، هزینه درمان یک زخم عفونی 17000 دلار و هزینه انجام یک آمپوتاسیون 45000 دلار است(21).

 

زخم شدن پا، عفونت، گانگرن و آمپوتاسیون یک سیکل معیوب از عوارض دیابت است که کیفیت زندگی بیماران مبتلا به دیابت را به خطر می اندازد(5). تحقیقات کیفی بر این شواهد بالینی تاکید کرده اند که زخم های پای دیابتی تاثیرات روانی و اجتماعی بسیار منفی دارد(24).

 

از آنجایی که زخم پای دیابتی بطور مستقیم باعوامل زیادی از جمله کنترل ضعیف قند خون، افزایش طول مدت ابتلا به دیابت، کمبود آگاهی، نوروپاتی حسی-حرکتی، وضعیت پوست و ساختار پا و وضعیت خونرسانی پا در ارتباط است، شناسایی زود هنگام افراد در معرض خطر و تشخیص زود هنگام دیابت و عوارض مزمن آن می تواند در جهت کاهش مشکلات پا از جمله آمپوتاسیون و هزینه های مربوط به آن در بیماران مبتلا به دیابت موثر باشد(4) مدیریت ایده­آل برای پیشگیری و درمان پای دیابتی شامل: مشاهده منظم پای دیابتی، تعیین پای در معرض خطر، آموزش افراد دیابتی و کادر سلامت، پوشش مناسب پا و درمان سریع مشکلات پا می باشد. در نخستین گام هدف از غربالگری و ارزیابی اولیه پای بیماران دیابتی شناسایی مشکلات پا، تعیین افراد در معرض خطر و برنامه ریزی جهت کاهش خطر بروز زخم است. انجام معاینه پا باید یک بخش اصلی تمامی ویزیت های بیماران دیابتی باشد(6). همچنین بررسی سالانه اندام ها تحتانی جهت شناسایی شرایط پر خطر، به هر بیمار مبتلا به دیابت نیز توصیه می­ شود(18).

 

پرستاران به عنوان مراقبین بهداشتی در پیشگیری و تشخیص به­هنگام دیابت و عوارض آن نقش اساسی دارند. آنان در بعد آموزش وظیفه خطیر پیشگیری از ابتلا به پای دیابتی، نحوه مراقبت از پا و جلوگیری از آسیب به آن و در بعد مراقبت، وظیفه تشخیص زودهنگام هر نوع تغییر در پوست و حس پا، مراقبت موثر و استفاده از پانسمان ها و تکنولوژی نوین را عهده دار هستند(6). پرستاران بخش غدد در مراقبت از بیماران دیابتی و کاهش عوارض آن و همچنین در پیشگیری از زخم پا نقش عمده­ای دارند. پرستاران این بخش نیازمند آموزش بیشتری هستند تا آگاهی خود را از دیابت و عوارض آن افزایش دهند و این اطمینان را کسب کنند که آنها می توانند این مشکلات را تشخیص دهند و آموزشهای لازم را به بیماران ارائه دهند. این آموزش ها توسط سرپرستاران این بخش و پرستاران با تجربه ارائه می شود که شامل: اطلاعات به روز از دیابت و درمان آن، آگاهی از عوارض دیابت، معاینه پا که شامل بررسی رفلکس­ها، اختلال حسی، رده بندی خطرات، درمان و رده بندی زخم پای دیابتیک است(25).

 

با توجه به آمار ذکر شده در استان گیلان و افزایش تعداد بیماران مبتلا به دیابت، شناسایی زود هنگام عوارض از جمله مشکلات پای دیابتی از ضرورت های کار پرستاری و سایر تیم مراقبت و درمان است. به همین ترتیب پرستاران با آگاهی از عوامل ایجاد کننده پای دیابتی و علائم و نشانه های آن می توانند مشکلات بیمار را به موقع تشخیص داده و مراقبت های لازم را برای وی انجام دهند.

انگلیسی  ………………………………………………………………………………………….  117

 

(پ)

فهرست جداول

 

 

 

جدول شماره (1): توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب ویژگی های فردی  …………….          58

 

جدول شماره (2) : توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب مشخصات تحصیلی
قبل از ورود به دانشگاه   ………………………………………………………………….          59

 

جدول  شماره (3): توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب مشخصات  تحصیلی
حین تحصیل در دانشگاه  ……………………………………………………………………………………….         60

 

جدول شماره (4) : توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب
وضعیت اقتصادی – اجتماعی دانشجویان   ……………………………………………………………….         63

 

جدول شماره (5) : توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب
وضعیت عاطفی – روانی دانشجویان   …………………………………………………………………………        64

 

جدول شماره (6) : توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب مشخصات خانوادگی  ………….        65

 

جدول شماره (7) : توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب عوامل آموزشی
نظری حیطه فراگیر  ………………………………………………………………………………………………….        67

 

جدول شماره (8 ) : توزیع نظرات واحدهای مورد پژوهش برحسب
عوامل آموزشی نظری حیطه فراده  …………………………………………………………………………….        68

 

جدول شماره (9) : توزیع نظرات واحد های مورد پژوهش بر حسب
حیطه محیط و تجهیزات آموزشی  ………………………………………………………………………………        68

 

جدول شماره (10) : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب وضعیت تحصیلی ………………       69

 

جدول  شماره (11) : وضعیت تحصیلی واحدهای مورد پژوهش برحسب
ویژگی های فردی   ……………………………………………………………………………………………..          70

 

(ت)

جدول شماره (12) : وضعیت تحصیلی واحدهای مورد پژوهش برحسب
مشخصات تحصیلی قبل از تحصیل در دانشگاه  ……………………………………………………..           71

 

جدول شماره (13) : وضعیت تحصیلی واحدهای مورد پژوهش برحسب
مشخصات تحصیلی حین تحصیل در دانشگاه  ………………………………………………………..          72

 

جدول شماره (14) : وضعیت تحصیلی واحدهای مورد پژوهش برحسب
وضعیت اقتصادی – اجتماعی دانشجویان  ……………………………………………………………..           73

 

 

جدول شماره (15) : وضعیت تحصیلی واحدهای مورد پژوهش برحسب
وضعیت عاطفی- روانی دانشجویان  ………………………………………………………………………            74

 

جدول شماره (16) : وضعیت تحصیلی واحدهای مورد پژوهش برحسب
مشخصات خانوادگی ……………………………………………………………………………………………           75

 

جدول شماره (17) : وضعیت تحصیلی واحدهای موردپژوهش برحسب
عوامل آموزشی نظری حیطه فراگیر ……………………………………………………………………….           76

 

جدول  شماره (18) : وضعیت تحصیلی واحدهای مورد پژوهش بر حسب
عوامل آموزشی نظری حیطه فراده  ………………………………………………………………………..           77

 

جدول  شماره (19) : وضعیت تحصیلی واحدهای مورد پژوهش بر حسب
عوامل آموزشی نظری حیطه محیط و تجهیزات آموزشی  …………………………………………           77

 

جدول (20) : عوامل پیش گویی کننده وضعیت تحصیلی در دانشجویان
پرستاری و مامایی  (آزمون لجستیک رگرسیون)  …………………………………………………….           78

 

زمینه پژوهش

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

رسالت اصلی دانشگاه ها، تربیت نیروی انسانی متخصص مورد نیاز جامعه، ترویج و ارتقاء دانش، گسترش تحقیق و فراهم نمودن زمینه مساعد برای توسعه کشور است. در همین راستا، وجود یک سیستم پایش و ارزشیابی در نظام آموزشی دانشگاه به منظور تعیین نقاط قوت و ضعف، ارتقا کیفیت آموزش و تربیت نیروی انسانی پاسخگو به نیاز جامعه، غیر قابل انکار می باشد(1). یکی از شاخص های مهم ارزشیابی دانشگاه ها، سنجش عملکرد یا وضعیت تحصیلی دانشجویان است(2) كه عبارت از داوری درباره تسلط دانشجویان بر دانش و مهارت های بنیادی،        اندازه گیری پیشرفت دانشجو در طی زمان، تشخیص مشکلات وی جهت انجام بازخورد مناسب به دانشجویان، ارزشیابی اثربخشی درس و ایجاد انگیزه مطالعه در آنها می باشد(3). عملكرد یا وضعیت تحصیلی[2] به پیشرفت یا افت تحصیلی دانشجویان اطلاق می شود که برای سنجش آن از ابزارهای مختلفی مانند معدل کل، ترم های مشروطی و تعداد واحد های مردودی یا قبولی استفاده می شود(4). پیشرفت تحصیلی، فرایندی منظم برای تعیین و تشخیص میزان پیشرفت یادگیرندگان در رسیدن به اهداف آموزشی است(5) كه مفهومی قابل اندازه گیری بوده و با ابزاری به نام آزمون اندازه گیری می شود(6) و نمرات دروس یا دوره های تحصیلی می تواند به عنوان معیار تعیین کننده پیشرفت تحصیلی مدنظر قرار گیرد(7 ، 8).

 

در مقابل پیشرفت تحصیلی، اصطلاح افت یا اتلاف تحصیلی مطرح می شود(9) كه عبارت از ناتوانی و شکست در انجام و اتمام موفقیت آمیز دوره تحصیلات رسمی است(10) و با معیارهای مختلفی نظیر مشروطی، تکرار درس، طولانی شدن مدت تحصیل، اخراج، انصراف، ترک تحصیل و غیره قابل بررسی است(11). در واقع یكی از دلایل مهم بررسی وضعیت تحصیلی، تعیین و پیشگیری از افت تحصیلی است(12). افت تحصیلی دانشگاهی یک مشکل جدی است، بطوریکه حدود 50 درصد دانشجویان در سال اول ورود به دانشگاه با افت تحصیلی روبرو می شوند. افت تحصیلی به صورت توقف تحصیل، اخراج و ترک تحصیل، از نظر هزینه های آموزشی همه ساله خسارت های زیادی را به آموزش عالی در کشور ما و سایر کشورهای جهان وارد می کند. مركز آموزش عالی ملی استرالیا[5] میزان افت سالانه دانشجویان این كشور را  حدود 80-70 درصد برآورد کرده است(13). در دانشگاه لانکستر استرالیا 11 درصد دانشجویان در طول مدت 6 سال تحصیل، موفق به دریافت مدرک كارشناسی خود نشده اند که این موضوع باعث کاهش کارایی این دانشگاه شده است(4). لازین و نومان در مطالعه ای با هدف تعیین عوامل پیشگویی کننده افت تحصیلی در دانشجویان امریکا نشان داد که 6/12% دانشجویان علوم پزشکی یک دانشگاه دچار افت تحصیلی بوده اند که اغلب به دلیل نارسایی علمی آنها بوده است(14). همچنین، بررسی آرولامپالام[6] در انگلستان نشان داد که میزان افت تحصیلی دانشجویان علوم پزشکی سال اول 8/3% بوده است(15). در کشور ما نیز، افت تحصیلی هر ساله ده ها میلیارد ریال از بودجه کشور را به هدر داده و سبب بی ثمر ماندن نیروهای بالقوه و سرمایه های انسانی جامعه شده است(16). عدالتخواه و همکاران، افت تحصیلی دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی اهواز را در دانشجویان پسر 9/43 درصد و در دانشجویان دختر 20 درصد گزارش کرده اند(17). فرهادی و همکاران در بررسی عوامل موثر بر افت تحصیلی دانشجویان روزانه دانشگاه علوم پزشکی لرستان، میزان افت تحصیلی در دانشجویان دختر 66/3% و در دانشجویان پسر 69/6% بود و کمترین میزان افت تحصیلی مربوط به رشته هوشبری بوده است(18). عالیخانی و همکاران فراوانی افت تحصیلی در 189 نفر از دانشجویان پرستاری دانشگاه علوم پزشکی ارتش را 32 نفر (9/16%) گزارش کرده اند(19). تقربی و همکاران در مظالعه ای با هدف تعیین شاخص های افت تحصیلی و عوامل مرتبط با آن در دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی کاشان نشان دادند که معدل کل در 209 نفر (5/14%) از دانشجویان نامطلوب بود(20). همچنین رئوفی و همکاران میزان افت دانشجویان دانشگاه تبریز را به ترتیب، در دندان پزشکی 9/22 درصد، گروه فیزیوتراپی 5/12 درصد، پرستاری و مامایی 6/10 درصد، داروسازی 8/9 درصد، پزشکی 7 درصد، بهداشت تغذیه 4/6 درصد و پیراپزشکی 7/4 درصد گزارش کردند(21).  به طور کلی افت تحصیلی به عنوان یکی از معضلات نظام های آموزشی در کلیه کشورها از جمله ایران در مقاطع مختلف دانشگاه به طور محسوس مشاهده شده و تبعات روحی، روانی، خانوادگی و اجتماعی متعددی را برای دانشجویان به همراه دارد(22، 23). صرف نظر از مشکلات روحی-روانی و محرومیت از تحصیل، این مشکل آموزشی در رشته های علوم پزشکی سبب پایین آمدن سطح کارآیی فارغ التحصیلان این حرفه ها شده و به نوبه خود خسارت های جانی، مالی و نارضایتی های اجتماعی زیادی را در پی خواهد داشت(23،24). همان طور که گفته شد مطالعات انجام شده نشان از شیوع زیاد افت تحصیلی دارد اما آمارهای گزارش شده در خصوص رشته های گروه علوم پزشکی بسیار متفاوت است که دلایلی همچون تفاوت در معیار مورد بررسی و رشته تحصیلی می تواند توجیه کننده علت آن باشد. محققین با تاکید بر شیوع 12 درصدی افت تحصیلی در دانشجویان دانشگاه های علوم پزشکی کشور، به منظور پیشگیری از عوارض نامطلوب و در بسیاری از موارد غیر قابل جبران آن، ضرورت وجود سیستم آموزشی هوشیاری که قادر به غربالگری و شناسایی دانشجویان در معرض خطر باشد را خاطر نشان ساخته اند(23،24،25). زیرا با شناسایی به موقع دانشجویان در معرض خطر و همکاری درون بخشی واحدهای آموزشی، دانشجویی و فرهنگی در دانشگاه ها و اهتمام اساتید راهنما       می توان موجبات ارتقای وضعیت تحصیلی آنها را فراهم کرد. بدیهی است که لازمه شناسایی دانشجویان در معرض خطر و پیشگیری از افت تحصیلی و تبعات آن، تبیین و شناسایی عوامل خطر ساز ضروری است(10).

 

به طور کلی وضعیت تحصیلی دانشجویان، به عنوان فرایند پیچیده ای در نظر گرفته می شود که تحت تاثیر متقابل عواملی است که هم در ارتباط با نهاد آموزشی بوده و هم مربوط به فردیت دانشجو است(29). بر همین اساس متخصصین تعلیم و تربیت عوامل مرتبط با وضعیت تحصیلی را به دو دسته عوامل بیرونی (محیطی) و عوامل درونی (فردی) تقسیم کرده اند(27).

و مروری بر مطالعات مشابه. 1

 

۱-۱- بیماری‌های ایسکمیک قلبی( (IHD… 2

 

1-1-1- اپیدمیولوژی.. 2

 

1-1-2- پاتوفیزیولوژی.. 3

 

1-1-3- آترواسکلروز کرونر. 4

 

1-1-4- آثار ایسکمی.. 6

 

1-1-4-1- بیماری ایسکمیک قلبی علامتدار و بیعلامت… 7

 

1-2- آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون بالارفتن قطعهST.. 8

 

1-2-1- تعریف… 9

 

1-2-2- پاتوفیزیولوژی.. 9

 

1-2-3- تظاهرات بالینی.. 10

 

1-2-4- یافته‌های پاراکلینیک…. 11

 

1-2-5- ارزیابی تشخیصی.. 12

 

1-2-6- ارزیابی خطرات و پیشآگهی.. 13

 

1-2-7- درمان آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون بالارفتن قطعهی ST. 15

 

1-2-8- استراتژی تهاجمی در برابر محافظهکارانه. 18

 

1-2-9- درمان طولانیمدت… 19

 

1-2-10- آنژین واریان پرینزمتال.. 20

 

1-2-10-1- اتیولوژی.. 20

 

1-2-10-2- تظاهرات بالینی و آنژیوگرافیک…. 20

 

1-2-10-3- درمان آنژین واریان پرینزمتال.. 21

 

1-2-10-4- پیش آگهی در آنژین واریان پرینزمتال.. 22

 

1-3- انفارکتوس میوکارد با بالا رفتن قطعه ST.. 22

 

1-3-1- اپیدمیولوژی و اهمیت ارزیابی انفارکتوس میوکارد با بالا رفتن قطعه ST. 22

 

1-3-2- پاتوفیزیولوژی.. 23

 

1-3-3- تظاهرات بالینی و یافته‌های فیزیکی.. 25

 

1-3-4- پاراکلینیک در انفارکتوس میوکارد با بالا رفتن قطعه ST. 27

 

1-3-4-1- یافته‌های آزمایشگاهی.. 27

 

1-3-4-2- الکتروکاردیوگرام. 28

 

1-3-4-3- بیومارکرهای قلبی سرم. 28

 

1-3-4-4- تصویربرداری از قلب… 30

 

1-4- درمان مقدماتی انفارکتوس میوکارد با بالا رفتن قطعه ST.. 31

 

1-4-1- مراقبت پیش بیمارستانی.. 31

 

1-4-2- درمان در بخش اورژانس…. 32

 

1-4-2-1- کنترل درد. 33

 

1-4-2-2- استراتژی‌های درمانی.. 34

 

1-5- درمان انفارکتوس میوکارد با بالا رفتن قطعه ST در بیمارستان.. 41

 

1-5-1- درمان دارویی.. 43

 

1-5-1-1- عوامل آنتی ترومبوتیک…. 43

 

1-5-1-2- بتابلوکرها 45

 

1-5-1-3- مهارکننده‌های سیستم رنین- آنژیوتانسین- آلدوسترون.. 46

 

1-6- عوارض ناشی از انفارکتوس میوکارد. 47

 

1-6-1- سوء عملکرد بطنی.. 47

 

1-6-2- ارزیابی همودینامیکی: 48

 

1-6-3- شوک کاردیوژنیک: 49

 

1-6-4- آریتمی.. 49

 

1-6-5- ضربان‌های پیش رس بطنی.. 49

 

1-6-7- فیبریلاسیون و تاکی کاردی بطنی.. 50

 

1-6-8- آریتمی‌های فوق بطنی.. 51

 

1-6-9- برادی کاردی سینوسی.. 51

 

1-6-10- پریکاردیت… 52

 

1-6-11- ترومبوآمبولی.. 52

 

1-6-12- آنوریسم بطن چپ… 53

 

1-6-12-1- تعریف… 53

 

1-6-12-2- تاریخچه. 53

 

1-6-12-3- علائم بالینی.. 54

 

1-6-12-4- جراحی آنوریسم بطن چپ… 55

 

1-6-12-5- ریسک فاکتورهای مرگ ومیر زودرس: 56

 

1-6-12-6- ریسک فاکتورهای مرگ و میر دیر رس…. 57

 

1-6-12-7- میزان بقا 57

 

1-7- مروری بر مطالعات مشابه. 57

 

فصل دوم: مواد و روش‌ها 63

 

2-1- بیان مسئله و اهمیت آن.. 64

 

2-2- عنوان طرح.. 65

 

2-3- جامعه مورد بررسی.. 65

 

2-4- حجم نمونه. 65

 

2-5- نوع و روش مطالعه. 65

 

2-6- مکان و زمان مطالعه. 65

 

2-7- معیار‌های ورود. 66

 

2-8- معیارهای خروج.. 66

 

2-9- هدف کلی.. 66

 

2-10- اهداف ویژه 66

 

2-11- روش انجام کار 68

 

2-12- روش تجزیه و تحلیل داده‌ها 68

 

2-13- متغیرها 68

 

فصل سوم: یافته‌ها 70

 

3-1- نتایج.. 71

 

فصل چهارم: بحث ، نتیجه گیری و پیشنهادات… 104

 

4-1- بحث… 105

 

 

4-2- نتیجه گیری.. 108

 

4-3- پیشنهادات… 108

 

Abstract.. 109

 

منابع.. 110

 

 

 

 

 

 

 

فهرست جدول‌ها

 

عنوان                                                                                                                          صفحه

 

جدول 1-1- توصیه‌های کلاس I برای استفاده از استراتژی مداخله زودهنگام. 19

 

جدول 3-1- فراوانی نسبی یافته‌های الکتروکاردیوگرافی در بیماران مبتلا به آنوریسم بطن چپ برحسب جنس    72

 

جدول 3-2- فراوانی نسبی یافته‌های الکتروکاردیوگرافی در بیماران مبتلا به آنوریسم بطن چپ برحسب سن  74

 

جدول 3-3- فراوانی نسبی یافته‌های الکتروکاردیوگرافی در بیماران مبتلا به آنوریسم بطن چپ برحسب سابقه HTN  76

 

جدول 3-4- فراوانی نسبی یافته‌های الکتروکاردیوگرافی در بیماران مبتلا به آنوریسم بطن چپ برحسب سابقه DM   78

 

جدول 3-5- فراوانی نسبی یافته‌های الکتروکاردیوگرافی در بیماران مبتلا به آنوریسم بطن چپ برحسب سابقه HLP  80

 

جدول 3-6- فراوانی نسبی یافته‌های الکتروکاردیوگرافی در بیماران مبتلا به آنوریسم بطن چپ برحسب سابقه مصرف سیگار 82

 

جدول 3-7- فراوانی نسبی یافته‌های الکتروکاردیوگرافی در بیماران مبتلا به آنوریسم بطن چپ برحسب میزان EF  84

 

جدول 3-8- فراوانی نسبی یافته‌های الکتروکاردیوگرافی در بیماران مبتلا به آنوریسم بطن چپ برحسب تعداد عروق درگیر 86

 

جدول 3-9- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب سن.. 88

 

جدول 3-10- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب جنس…. 90

 

جدول 3-11- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب HTN.. 92

 

جدول 3-12- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب DM… 94

 

جدول 3-13- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب HLP. 96

 

جدول 3-14- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب سابقه مصرف سیگار 98

 

جدول 3-15- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب میزان EF. 100

 

جدول 3-16- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب تعداد عروق درگیر 102

 

بیماری‌های ایسکمیک قلبی( (IHD

 

بیماری‌های ایسکمیک قلبی (IHD) وضعیتی است که در آن عدم تأمین کافی خون و اکسیژن به بخشی از میوکارد اتفاق می­افتد. به طور مشخص IHD زمانی روی می­دهد که عدم تعادل بین عرضه و تقاضای اکسیژن میوکارد بوجود می­آید. شایعترین علت ایسکمی میوکارد بیماری آترواسکلروتیک انسدادی شریانهای کرونری اپیکاردیال است که باعث کاهش منطقه­ای در جریان خون میوکارد و خون‌رسانی ناکافی میوکارد تغذیه شونده از شریان کرونر درگیر می‌شود ]۱[.

 

1-1-1- اپیدمیولوژی

 

بیماری‌های ایسکمیک قلبی (IHD) در جوامع پیشرفته بیشترین مرگ و ناتوانی و بار مالی را نسبت به سایر بیماریها ایجاد می­ کند. بیماری‌های ایسکمیک قلبی (IHD) شایعترین و جدی­ترین بیماری مزمن تهدیدکننده­ حیات در ایالت متحده است. در این کشورها سیزده میلیون نفر به بیماری ایسکمیک قلبی، شش میلیون نفر به آنژین قفسه­ی­صدری و بیش از هفت میلیون نفر به آنفارکتوس میوکارد مبتلا می­باشند. فاکتورهای ژنتیکی- رژیم غنی از چربی و انرژی- سیگار کشیدن- شیوه زندگی ساکن، با ظهور بیماری ایسکمیک قلبی همراه بوده است. در ایالت متحده و غرب اروپا این بیماری در بین افراد فقیر بیشتر از ثروتمندان در حال افزایش است زیرا این گروه شیوه ­های زندکی سلامت­تری را اتخاذ کرده ­اند و پیشگیری اولیه در تمام گروه های اقتصادی اجتماعی، بیماری را به زمان دیرتری از زندگی انتقال داده است. چاقی- مقاومت به انسولین و دیابت تیپ دو در حال افزایش می­باشند و عوامل خطر مهمی برای بیماری ایسکمیک قلبی محسوب می­شوند. با توجه به شهرنشینی در کشورهای در حال توسعه، شیوع عوامل خطر IHD سریعاً در این مناطق در حال افزایش است و لذا قسمت اعظم بارجهانی IHD در حال حاضر در کشورهای با درآمد کم ومتوسط اتفاق می­افتد. با توجه به افزایش شدید بیماری ایسکمیک قلبی در جهان، احتمالاً بیماری ایسکمیک قلبی تا سال ٢٠٢٠ به شایعترین علت مرگ ومیر در جهان تبدیل خواهد شد]۲[.

 

1-1-2- پاتوفیزیولوژی

 

مطلب اساسی در درک پاتوفیزیولوژی ایسکمی میوکارد مفهوم عرضه و تقاضای میوکارد است. در شرایط طبیعی برای هر سطح از تقاضای اکسیژن، عرضه‌ی خون غنی از اکسیژن به میوکارد برای جلوگیری از خون‌رسانی کم میوسیت­ها و پیدایش ایسکمی و انفارکتوس متعاقب آن صورت می­گیرد.عوامل تعیین ­کننده­ اصلی برای تقاضای اکسیژن میوکارد شامل تعداد ضربان قلب، انقباض پذیری قلب و کشش دیواره­ی میوکارد (استرس) می­باشند. تأمین اکسیژن کافی میوکارد به رضایت بخش­بودن ظرفیت حمل اکسیژن خون (که به اکسیژن تنفس شده، عملکرد ریوی، غلظت و عملکردهموگلوبین وابسته است) و جریان خون کافی کرونر بستگی دارد. جریان خون شریانهای کرونر ماهیت فازیک دارند و قسمت اعظم آن در دیاستول اتفاق می­افتد. حدود ٧۵% از مقاومت در برابر جریان کرونر در سه دسته­ی از شریانها شامل:

 

۱) شریانهای بزرگ اپیکاردی (مقاومت ۱=1   (R

 

٢) عروق پیش آرتریولی(R2)

 

٣) آرتریولها و مویرگهای درون میوکارد(R3)

 

اتفاق می­افتد. در غیاب انسداد آترواسکلروزی چشمگیر محدودکننده­ جریان، R1ناچیزست و اصلی­ترین تعیین ­کننده­ های مقاومت کرونرR3و R2می­باشند]٣[.

 

کنترل طبیعی گردش خون کرونر تحت تأثیر و کنترل نیاز قلب به اکسیژن می­باشد. این نیاز بطور قابل توجهی با توانایی بستر عروق کرونر در تغییر مقاومت و به دنبال آن جریان خون برآورده می‌شود،در حالیکه میوکارد میزان بالا و تقریباً ثابتی از اکسیژن را برداشت می­ کند.به طور کلی شریانچه­های مقاومتی داخل میوکارد،ظرفیت زیادی برای اتساع دارند (R3و R2کاهش می‌یابند). مثلاً تغییر در نیاز به اکسیژن در حین ورزش و استرس روانی،مقاومت عروق کرونر را تحت تأثیر قرار می­دهد و به این ترتیب اکسیژن و مواد اولیه را برای میوکارد تأمین می­ کند (تنظیم متابولیک) همچنین عروق مقاومت دار کرونر در پاسخ به تغییرات فیزیولوژیک در فشار خون سازگار می­شوند تا بتوانند جریان خون کرونر را در سطوحی که برای نیازهای میوکارد مناسب باشد حفظ کنند (خود تنظیمی). آترواسکلروز با کاهش قطر درونی شریانهای کرونر،در هنگام تشدید نیاز به جریان خون (مثلاً در ورزش یا هیجان)، موجب محدودیت در افزایش خون‌رسانی می‌شود. وقتی کاهش قطر درونی رگ شدید باشد، خون‌رسانی میوکارد در وضعیت پایه کاهش می­یابد. جریان خون کرونر همچنین می ­تواند توسط اسپاسم، ایجاد لخته در شریان، آمبولی به کرونر و تنگی ابتدای رگ در اثر آﺋورتیت، محدود شود.اختلالات مادرزادی مثل منشأ کرونر اصلی چپ از شریان ریوی، ممکن است منجر به ایسکمی و انفارکتوس میوکارد در شیرخوارگی شود ولی این حالت در بالغین بسیار نادرست. همچنین ایسکمی میوکارد می ­تواند زمانی روی دهد که نیاز به اکسیژن بشدت افزایش یافته و جریان خون کرونر محدود شده است (مثل حالتی که درهیپرتروفی شدید بطن چپ در اثر تنگی آﺋورت دیده می‌شود). این حالت ممکن است به صورت آنژین تظاهر یابد که از دردی که در زمینه­ آترواسکلروز عروق کرونر به علت ایسکمی ساب­اندوکاردیال ایجاد می‌شود، قابل افتراق نباشد]۴[.

 

کاهش در ظرفیت حمل اکسیژن (مثلاً در آنمی بسیار شدید یا وجود کربوکسی هموگلوبین) به ندرت بخودی خود منجر به ایسکمی میوکارد می‌شود، ولی این حالت آستانه­ی ایسکمی را در بیمارانی که انسداد متوسط کرونر دارند،کاهش می­دهد. گاه دو یا چند علت ایسکمی بطور همزمان وجود دارند: مثلاً افزایش نیاز به اکسیژن به علت هیپرتروفی بطن چپ ثانویه به آترواسکلروز و آنمی. انقباض غیر طبیعی یا عدم اتساع طبیعی عروق مقاومتی کرونر نیز می ­تواند باعث ایسکمی شود. هنگامی که این امر باعث بروز آنژین می‌شود به این وضعیت آنژین میکروواسکولار اطلاق می­گردد]۵[.

بیماری ایسكمیک قلب، شایعترین، جدی‌ترین و یكی از كشنده‌ترین بیماریها در جهان است و این وضعیت نسبت به بیماریهای دیگر موجب مرگ و میر، ناتوانی و هزینه‌های بیشتری در كشورهای جهان می‌شود. بیماریهای عروق كرونر فراوان هستند، گاهی پزشك از روی علایم موجود در بیمار نمی‌تواند تصمیم بگیرد كه آیا وی مبتلا به بیماری ایسكمیک قلبی است یا نه، چرا كه علایم كاملاً تیپیک نمی‌باشند. تست ورزش از جمله روش هایی است كه در تشخیص بیماری عروق كرونر اهمیت فراوانی دارد. لازم به توضیح است، همانطور كه تشخیص ندادن بیماری ایسكمیک قلبی و تذكر ندادن به او و اطرافیان او گناهی نابخشودنی است، مارك بی‌مورد این بیماری را به شخص سالم زدن نیز كار بسیار اشتباهی است، زیرا اگر فردی در سلامت كامل باشد و ما اشتباهاً او را مبتلا به بیماری ایسكمیک قلب بدانیم و زندگی روزمره و فعالیت‌های او را محدود نماییم، وضعیت روانی بسیار بدی در فرد ایجاد خواهیم كرد و او با نومیدی خود را از دست رفته خواهد انگاشت. در این موارد و مواردی همچون تعیین پروگنوز مبتلایان به بیماری شناخته شده عروق كرونر و افراد بدون علامت كه قرار است در فعالیتهای سنگینی فعالیت نمایند و یا دارای ریسك‌فاكتورهای آترواسكلروز هستند لازم است تست ورزش بعمل آید تا اولاً مشخص شود كه آیا بیماری ایسكمیک قلبی وجود دارد یا نه و ثانیاً ظرفیت عملكردی و پروگنوز بیماران چگونه است.

 

هر سال میلیاردها ریال از منابع ارزی و ریالی كشور صرف هزینه معاینات و آزمایش‌‌های پزشكی قبل از سفر و مراقبت‌های پزشكی حین سفر حج حجاج بیت‌الله الحرام در كشور می‌شود. با توجه به اینكه اكثریت این حجاج به دلیل ترس جلوگیری شدن از سفرشان به حج، در

 مراحل مختلف معاینات، سعی در كتمان كردن بیماری و مشكلات خود می‌نمایند و گاهاً معاینه اولیه كلینیكی و پاراكلینیكی این افراد ممكن است یافته پاتولوژیک مهمی را نشان ندهد و از سویی دیگر توجه به این نكته كه بیماری قلبی ـ عروقی بویژه مسائل ایسكمیک قلب، مشكلات زیادی در طول توجه به این نكته كه بیماری قلبی ـ عروقی بویژه مسائل ایسكمیک قلب، مشكلات زیادی در طول انجام مناسك حج برای این گروه از حجاج ایجاد می‌كند و هزینه‌های زیادی از نظر مراقبت و بررسی پزشكی قبل و حین سفر حج بر كشور تحمیل می‌كند، از چند سال قبل در حجاج مرد بالای 60 سال؛  «تست ورزش» به طور اجباری ، درحجاج زن بالای 60 سال پس از انجام مشاوره با متخصص قلب و عروق، در صورت صلاحدید پزشک متخصص و در سنین کمتر از 60 سال در هر دو جنس، پس از معاینات اولیه توسط پزشک کاروان ها؛ در صورت وجود مشکلات قلبی احتمالی،                               با مشاوره با پزشک متخصص قلب و عروق بر حسب مورد، در صورت صلاحدید پزشک، انجام می‌شود.

 

این تحقیق با در نظر گرفتن مجموع مطالب ذکر شده ؛ جهت بررسی لزوم انجام تست ورزش و میزان ارزش این تست در Screening ایسکمی قلبی در این گروه خاص از افراد (متقاضیان اعزام به حج تمتع)، و تعیین پروگنوز بیماری قلبی این افراد در طول سفر حج انجام شده است.